Aumentar el Acceso y la Adhesión a la Cascada de prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño: ¿Hay una Función para las Intervenciones de Fortalecimiento Económico?

Resumen

Las intervenciones destinadas a la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH son extremadamente eficaces, pero siguen siendo infrautilizadas en muchos países. Los obstáculos económicos comunes a la prevención de la transmisión de madre a hijo que experimentan las mujeres embarazadas con VIH están bien documentados. Abordar estas barreras económicas puede mejorar la utilización de la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo y reducir aún más la transmisión del VIH de madre a hijo. En esta revisión se examinan las pruebas de los efectos que tienen las intervenciones de fortalecimiento económico en el uso y la observancia de la prevención de la transmisión de madre a hijo y otros servicios de salud pertinentes para la transmisión en cascada de la transmisión de madre a hijo. Si bien se realizaron muy pocos estudios sobre intervenciones de ES en entornos de prevención de la transmisión de madre a hijo, los resultados de un ensayo aleatorizado reciente demuestran que las transferencias condicionadas de efectivo ofrecidas a las mujeres en programas de prevención de la transmisión de madre a hijo pueden mejorar significativamente la retención en la atención y el cumplimiento del tratamiento. En esta revisión también se tienen en cuenta las pruebas de las intervenciones de ES realizadas en otros entornos de atención de la salud pertinentes para la transmisión en cascada de la transmisión de madre a hijo. Si bien la evidencia de otros entornos es prometedora, puede que no sea totalmente aplicable a la transmisión de madre a hijo y se necesita más investigación de calidad sobre las intervenciones de ES entre la población de mujeres embarazadas con VIH. Responder a algunas de las preguntas de investigación formuladas en esta revisión puede proporcionar más pruebas para los ejecutores de los programas y orientar las decisiones sobre cómo aumentar el uso y la adhesión de las mujeres a los servicios de prevención de la transmisión de madre a hijo.

1. Introducción y antecedentes

Los servicios de prevención de la transmisión de madre a hijo (PTMI) ofrecen intervenciones para prevenir la transmisión del VIH de una madre seropositiva a su bebé, que puede ocurrir durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, o la lactancia materna. Sin intervenciones de prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo, hasta el 45% de los bebés nacidos de mujeres seropositivas se infectarán con el VIH durante la gestación y el parto y a través de la lactancia materna. Con intervenciones específicas, el riesgo de transmisión de madre a hijo (TMI) puede reducirse a menos del 2% en las poblaciones que no amamantan y al 5% o menos en las que amamantan .

La posibilidad de que un niño nazca libre de VIH constituye un fuerte motivador para asistir a los servicios de prevención de la transmisión de madre a hijo. Sin embargo, los obstáculos persistentes impiden la adhesión a las intervenciones de prevención de la transmisión de madre a hijo . Un examen sistemático en el que se evaluó la aceptación de los programas integrados de prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño en los países de ingresos bajos y medianos confirmó que, incluso cuando la aceptación del asesoramiento y las pruebas del VIH entre las mujeres embarazadas que asisten a la atención prenatal es elevada, la retención en los programas de prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño sigue siendo baja, y los servicios de prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño experimentan una pérdida de seguimiento en cada etapa de la ejecución del programa, lo que reduce la eficacia del programa. Estos pasos en el proceso de prevención de la transmisión también se conoce como la prevención de la transmisión de la cascada: desde el primer contacto, pasando por el asesoramiento, las pruebas de VIH, la recopilación de resultados, la terapia antirretroviral (ART) o la profilaxis, las prácticas de parto seguro, las recomendaciones de alimentación infantil y el seguimiento posnatal.

Varias revisiones de la literatura evaluaron varias barreras comunes a la PTMI e identificaron barreras económicas, incluyendo el tiempo y el costo de los viajes frecuentes al centro de salud , la distancia a los centros y la falta de transporte . Una revisión sistemática de la literatura que examinó el acceso a la terapia antirretroviral encontró que los costos de transporte y las largas distancias eran los únicos predictores económicos del desgaste de la terapia antirretroviral.

Numerosos estudios han identificado la inseguridad alimentaria como un factor que afecta el acceso a los servicios y la adherencia al tratamiento . Hasta la fecha, la mayoría de las investigaciones han examinado las asociaciones entre la inseguridad alimentaria y la adhesión a la terapia antirretroviral entre la población general de adultos infectados por el VIH. Se sabe poco sobre cómo la inseguridad alimentaria afecta a la adhesión de las embarazadas seropositivas al régimen o regímenes de medicamentos para la prevención de la transmisión de madre a hijo. Sin embargo, es razonable esperar que se vean afectadas de manera similar, especialmente las mujeres embarazadas que están tomando terapia antirretroviral altamente activa (TARGA) durante todo el embarazo y la lactancia para prevenir la transmisión de madre a hijo, como recomiendan las últimas directrices de la OMS . También hay algunas pruebas de que la inseguridad alimentaria puede socavar la capacidad de las mujeres de amamantar exclusivamente y, como resultado, comienzan a agregar alimentos complementarios a la leche materna demasiado pronto, una práctica que se demostró que aumenta el riesgo de transmisión del VIH al lactante.

Dado que las barreras económicas a los servicios de prevención de la transmisión de madre a hijo están bien documentadas, consideramos si el acceso y la adhesión a la transmisión en cascada de la transmisión de madre a hijo pueden mejorarse mediante intervenciones de fortalecimiento económico. Nuestra revisión examina la evidencia disponible, pero muy limitada, sobre las intervenciones de ES aplicadas en entornos de prevención de la transmisión de madre a hijo. También tiene en cuenta la evidencia sobre las intervenciones de ES que se han aplicado dentro de los servicios de salud que son relevantes para la transmisión en cascada de la PTMI, como los servicios de CNA, los servicios de terapia antirretroviral o los servicios de asesoramiento y pruebas del VIH. Si bien todos estos servicios están disponibles como servicios independientes, también son elementos integrales de los programas de prevención de la transmisión del VIH de la MADRE al niño y, por lo tanto, los resultados de las intervenciones de prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño que se ofrecen en esos servicios pueden ser parcialmente aplicables a la prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño.

La identificación de intervenciones de prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo que afecten positivamente a todas o a alguna de las etapas de la cascada de prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo puede fortalecer los programas de prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo, contribuyendo a mejorar los resultados sanitarios y a reducir aún más la transmisión del VIH de madre a hijo. Además, la identificación de las lagunas en las pruebas puede servir de base para futuras investigaciones y programas en el ámbito de las intervenciones en materia de prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño.

2. Métodos

Nuestra metodología consistió en buscar en las bases de datos electrónicas PubMed, Popline, Econlit, Embase, Global Health, Web of Science y Google Scholar artículos sobre intervenciones de fortalecimiento económico dentro de la PTMI y otros servicios de salud relevantes publicados hasta febrero de 2016. Los términos de búsqueda para las intervenciones de ES incluyeron combinaciones de «prevención de la transmisión de madre a hijo», «transmisión de madre a hijo», «tratamiento antirretroviral», «VCT», » HTC «o» VIH » con las siguientes intervenciones clave de ES: «transferencias de efectivo», «asistencia alimentaria», «seguridad alimentaria», «alimentos por trabajo», «dinero por trabajo», «microfinanciación», «microcréditos», «préstamos», «ahorros», «desarrollo de aptitudes», «programas de subsistencia», «aptitudes para la subsistencia», «vales de transporte», «subsidio de transporte» y «protección social».»Las secciones de referencia de los documentos e informes relevantes encontrados a través de la búsqueda inicial se revisaron para obtener referencias adicionales.

Como anticipamos que la evidencia sería limitada y, por lo tanto, no sería posible evaluarla de manera sistemática, aplicamos criterios de inclusión muy amplios y consideramos cualquier estudio (independientemente del diseño), así como evaluaciones/informes de programas que describieran intervenciones de ES dirigidas a abordar las barreras económicas para la transmisión de madre a hijo y presentaran los resultados de estas intervenciones. También se incluyeron publicaciones que describían las intervenciones de ES aplicadas a los servicios de ANC, TAR y pruebas de VIH y asesoramiento. Debido a la lógica de la superposición entre estos servicios y elementos de prevención de la transmisión de la cascada, los resultados de las intervenciones ES dentro de estos programas pueden ser aplicables a la prevención de la transmisión de ajustes en algún grado.

3. Resultados

Nuestra búsqueda inicial produjo 904 referencias. Después de eliminar duplicados y publicaciones que no eran relevantes (a pesar de contener algunos de los términos de búsqueda clave), redujimos nuestra selección a 94. Después de una revisión del texto completo de las publicaciones restantes, eliminamos otras 72 porque no cumplían con nuestros criterios de inclusión. Las 22 publicaciones restantes, 17 estudios y 5 evaluaciones de programas, se incluyen en esta revisión y en la Tabla 1 se presenta un desglose por intervención de ES y por entorno de atención médica. Sólo tres estudios se realizaron entre las mujeres que acuden a servicios de PTMI; los otros se llevaron a cabo dentro del ARTE o de la ANC configuración o entre las poblaciones sometidas a pruebas de VIH. El resumen de nuestros hallazgos se centra en la evidencia obtenida para cada intervención individual de ES. Para más información sobre estudios individuales (p. ej., diseño del estudio, tamaño y resultados detallados), véanse las tablas proporcionadas en el Material complementario disponible en línea en http://dx.doi.org/10.1155/2016/4039012.

Por ES la intervención
las transferencias de Efectivo 6
apoyo de Transporte 4
apoyo alimentario 12
Por el entorno de atención de salud
la prevención de la transmisión 3
ARTE 14
ANC 4
las pruebas del VIH 1
Tabla 1
Publicaciones seleccionadas para revisión (presentadas por intervención de ES y por entorno de atención médica).

3.1. Transferencias de efectivo

Los programas de transferencias de efectivo siguen creciendo en todo el mundo y su uso para la prevención del VIH se está considerando y evaluando cada vez más . Los tipos más comunes de transferencias de efectivo incluyen transferencias incondicionales (cuando el pago se proporciona sin el requisito de hacer nada específico para recibir el dinero y sin restricciones sobre cómo podría gastarse el dinero) y transferencias de efectivo condicionales (cuando el pago se proporciona con el requisito de cumplir una obligación específica o lograr un comportamiento/resultado específico). Las transferencias en efectivo también pueden venir en forma de pensiones sociales, subsidios por hijos, obras públicas (cuando se reciben pagos por trabajo en proyectos de obras públicas) y vales monetarios que podrían usarse en lugar de dinero en efectivo o vales de pago para cubrir ciertos tipos de servicios .

Identificamos solo un estudio en el que se ofrecieron transferencias de efectivo en un contexto de prevención de la transmisión de madre a hijo En este estudio, 433 mujeres que asistían a un programa de prevención de la transmisión de madre a hijo en Kinshasa fueron aleatorizadas a dos grupos en los que el grupo de intervención recibió pequeños pero crecientes incentivos en efectivo en cada visita a la clínica de prevención de la transmisión de madre a hijo (cinco dólares estadounidenses, aumentados en un dólar por cada visita posterior) y el grupo de control no. La compensación dependía de la asistencia a la clínica, el cumplimiento de la profilaxis antirretroviral y el regreso a las seis semanas después del parto para la prueba del VIH en el lactante. El análisis mostró que la retención en el cuidado y la adherencia fue un 30% mayor en el grupo de intervención, y la pérdida de seguimiento en el parto y a las seis semanas después del parto fue un 47% menor en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control.

También hay pruebas de que las transferencias de efectivo mejoran la utilización de los servicios de salud relacionados con la transmisión en cadena de la transmisión de madre a hijo. Un gran ensayo aleatorizado en Honduras concluyó que los pagos directos a los hogares (aproximadamente dos libras esterlinas y media al mes por cada mujer embarazada y/o niño menor de 3 años de edad) tuvieron un impacto significativo en la aceptación de los RAN y los chequeos de rutina para niños sanos. Ambos indicadores aumentaron entre 18 y 20 puntos porcentuales en los grupos que recibieron pagos . En dos evaluaciones de programas, en el Perú y en Bangladesh, se observó el mismo efecto positivo. En el Perú, el uso de la ANC servicios se ha mejorado entre las mujeres en los hogares que recibieron transferencias mensuales de efectivo de aproximadamente treinta dólares al mes . Del mismo modo, el programa «Ultra pobres» de Bangladesh, apoyado por el Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido, vinculó directamente las transferencias de efectivo a los servicios de salud. Los resultados incluyeron un aumento de la cobertura prenatal y posnatal .

Solo un estudio exploró los efectos de las transferencias de efectivo en el tratamiento antirretroviral, comparando la adherencia al tratamiento antirretroviral y la pérdida de seguimiento entre pacientes ugandeses que recibieron transferencias de efectivo entre cinco y ocho dólares estadounidenses durante el período de doce meses y aquellos que no lo hicieron. En este estudio aleatorizado, las puntuaciones de adherencia al tratamiento del VIH, así como la retención en la atención, fueron más altas entre el grupo de intervención .

Se demostró que los pequeños incentivos monetarios aumentaban los comportamientos de búsqueda de resultados del VIH en Malawi, donde a los participantes del estudio se les ofreció una prueba de VIH gratuita de puerta en puerta y cupones asignados aleatoriamente entre cero y tres dólares estadounidenses, canjeables al obtener los resultados de sus pruebas de VIH en el centro de pruebas de diagnóstico y pruebas voluntarias. Las personas que recibieron algún vale de valor en efectivo tuvieron el doble de probabilidades de obtener los resultados de la prueba del VIH que las personas que no recibieron ningún incentivo .

3.2. Apoyo de transporte

Aunque el apoyo de transporte también se puede proporcionar como transferencias de efectivo, en esta revisión consideramos solo las intervenciones que estaban más directamente relacionadas con el transporte (por ejemplo, cupones, reembolsos en las visitas a la clínica o escoltas de la comunidad para ayudar con las referencias y asegurarse de que las asignaciones de transporte se utilicen realmente para el transporte). En tres estudios y un programa identificados por nuestra búsqueda, se ofreció apoyo de transporte para acceder a servicios distintos de la prevención de la transmisión de madre a hijo, pero pertinentes para la cascada de prevención de la transmisión de madre a hijo. Un estudio piloto realizado en Uganda mostró un aumento significativo de la asistencia al ANC con un vale de transporte y un vale de servicio (para ayudar a cubrir cualquier tarifa adicional asociada con los servicios). La asistencia al ANC disminuyó cuando se detuvieron los vales para el transporte . Un estudio realizado en Tanzanía introdujo subsidios de transporte y «acompañantes comunitarios» como parte del sistema de remisión para terapia antirretroviral y encontró un aumento gradual en la aceptación de la remisión. La mayoría de los pacientes informaron de que el sistema de remisión facilitaba su llegada a la clínica del VIH, pero expresaron el deseo de que los servicios de tratamiento del VIH estuvieran más cerca de sus hogares . En un estudio zambiano que exploró las barreras para la adhesión a la terapia antirretroviral, el transporte no se señaló como una barrera; sin embargo, los pacientes registrados y apoyados por ONG mencionaron que el apoyo de transporte que recibían cada vez que asistían a sus citas médicas alentaba la adhesión al tratamiento . El vínculo entre el acceso y la asistencia en materia de transporte también está respaldado por un programa de terapia antirretroviral en Haití que puso en práctica un conjunto de intervenciones, incluido un estipendio mensual de transporte para asistir a las citas de seguimiento y cubrir los gastos de transporte para las visitas de emergencia. El programa informó de un aumento espectacular en el asesoramiento y las pruebas del VIH y bajas tasas de fracaso clínico o inmunológico, lo que sugiere una buena adherencia a la terapia antirretroviral y el seguimiento . Si bien no es posible decir cuánto del éxito se puede atribuir a la asistencia para el transporte, los resultados sugieren que cualquier paquete integral para abordar las barreras económicas a los servicios para el VIH debe incluir apoyo para el transporte para aquellos que no viven cerca de los servicios.

3.3. Apoyo Alimentario para mejorar la Adherencia al Tratamiento y el Acceso

Aunque los datos sobre las asociaciones entre el apoyo alimentario y la adherencia a la terapia antirretroviral solo están disponibles para la población general infectada por el VIH, todavía pueden ser aplicables a los entornos de prevención de la transmisión de madre a hijo, en particular a los programas de prevención de la transmisión de madre a hijo que están pasando de la profilaxis antirretroviral a corto plazo a regímenes de TARGA a largo plazo comparables a los de los programas tradicionales de terapia antirretroviral. Se identificaron ocho estudios sobre adherencia. Un estudio cualitativo en Kenia encontró que los pacientes con TARV inscritos en un programa de alimentos informaron menos efectos secundarios y una mayor adherencia a los medicamentos. Tres estudios prospectivos no aleatorizados en Zambia, Haití y Níger compararon cohortes de intervención (aquellos que recibieron raciones de alimentos) con controles, y los tres encontraron una mejor adherencia entre los receptores de alimentos . Un corte transversal en el estudio cuantitativo de 898 ARTE pacientes en la República Democrática del Congo encontró que la inseguridad alimentaria se asoció significativamente con la no adherencia al ART .

Dos estudios retrospectivos en Zambia, con el segundo un seguimiento del primer estudio, evaluaron los efectos de la asistencia alimentaria en la adhesión a la terapia antirretroviral en pacientes con VIH. Ambos estudios encontraron un mayor impacto entre los pacientes antes del tratamiento. Además, el efecto fue mayor entre aquellos con varios indicadores de enfermedad más avanzada. Una de las explicaciones que ofrecieron los autores es que, a medida que mejora la salud de los pacientes con ART, algunos de ellos comienzan a priorizar otras actividades (como el trabajo) sobre el tratamiento, lo que podría llevar a perder citas y/o dosis. También advirtieron que los resultados deben interpretarse con precaución debido al pequeño tamaño de la muestra. Sin embargo, incluso si este efecto es un efecto real, puede ser un problema menor para los entornos de PTMI; las mujeres embarazadas tienen un plazo más corto para recibir el mayor beneficio: si pueden adherirse a la terapia antirretroviral al menos durante el embarazo y la lactancia, se podría evitar la gran mayoría de las infecciones infantiles.

El tercer estudio retrospectivo en Mozambique es el único que contradice los resultados de otros estudios y no encuentra diferencias en las tasas de adherencia entre los receptores de asistencia alimentaria y el grupo de control. Sin embargo, los autores del estudio sugieren que los resultados contradictorios podrían explicarse por varias limitaciones en el diseño del estudio, como el uso de datos retrospectivos, posiblemente incompletos, y la imposibilidad de evaluar la calidad de la ejecución del programa de asistencia alimentaria.

Además de los estudios, identificamos dos evaluaciones de programas que ofrecen apoyo alimentario para personas con VIH, incluidos los que reciben terapia antirretroviral. La evaluación AIDSTAR-One de las Intervenciones de Alimentación y Nutrición de NuLife para Uganda mostró que los alimentos recetados en las instalaciones mejoraron la capacidad de los clientes para adherirse a los regímenes de medicamentos: el 90% de los entrevistados dijo que tener alimentos les ayuda a tomar sus medicamentos . Otra evaluación de AIDSTAR-One, esta vez del programa de Alimentos recetados de Kenia, señaló que los proveedores de este programa informaron de una mejor adherencia al tratamiento antirretroviral entre los receptores de alimentos .

Dos estudios examinaron las relaciones entre la seguridad alimentaria y el acceso a los servicios. Un estudio cualitativo realizado en Malawi reveló que muchas mujeres creían que la ayuda en forma de alimentos y complementos alimenticios para sus hijos era un factor importante para facilitar el acceso a la prevención de la transmisión de madre a hijo . En otro estudio realizado en tres países—Malawi, Zimbabwe y Zambia—se llegó a la conclusión de que la ayuda alimentaria vinculada a los programas de prevención de la transmisión del vih de madre a hijo aumentaría la participación en los programas. Sin embargo, esto se basó únicamente en entrevistas y no está claro si se traduciría en una participación real .

4. Discusión

Dado que los hogares afectados por el VIH/SIDA se enfrentan a problemas económicos, incluido el acceso al tratamiento y la atención a precios asequibles, los profesionales son cada vez más conscientes de la necesidad de responder a la crisis del VIH/SIDA de manera más integral. En consecuencia, las iniciativas de educación ambiental se consideran ahora una estrategia importante para que los hogares afectados por el VIH/SIDA puedan hacer frente a los efectos de la epidemia y preservar medios de vida que sustenten necesidades básicas como alimentos, agua, vivienda, salud y educación . Las personas con VIH a menudo experimentan graves barreras económicas para la atención de la salud debido a los altos costos médicos directos (consultas, medicamentos, diagnósticos y hospitalización), así como los costos asociados con el transporte, el alojamiento, los alimentos, los cuidados sustitutivos y la pérdida de ingresos . Sin embargo, el cuerpo de evidencia sobre el impacto de las intervenciones de ES en los resultados de salud relacionados con el VIH es relativamente escaso; la mayoría de los estudios son pequeños y cualitativos por naturaleza . Esto es especialmente cierto cuando consideramos solo los servicios de prevención de la transmisión de madre a hijo y los resultados relacionados con la prevención de la transmisión de madre a hijo. A pesar de que los obstáculos económicos para el acceso a la prevención de la transmisión de madre a hijo y la adhesión a la prevención de la transmisión de madre a hijo están bien documentados, la evidencia sobre las intervenciones de ES para abordar estos obstáculos es muy limitada. Por lo tanto, a los efectos de esta revisión, tuvimos que incluir el tratamiento antirretroviral, el CNA y los servicios de asesoramiento y pruebas del VIH, que están disponibles como servicios independientes, pero también forman parte de la cascada de prevención de la transmisión maternoinfantil. Solo un estudio sobre los efectos de las transferencias condicionadas de efectivo en la retención y el cumplimiento de la PTMI fue un ensayo de control aleatorio (ECA). Los otros dos estudios, en los que se examinó la mejora del acceso a la prevención de la transmisión de madre a hijo mediante la asistencia alimentaria, eran estudios cualitativos muy pequeños. El ECA demostró que las transferencias condicionadas de efectivo pueden aumentar significativamente las tasas de retención en la atención y el cumplimiento de los servicios de prevención de la transmisión de madre a hijo, así como disminuir la pérdida de seguimiento en el parto y a las seis semanas después del parto. Se necesitan más datos de calidad sobre cómo las intervenciones de ES pueden afectar el acceso y el cumplimiento de los programas de prevención de la transmisión de madre a hijo que pasaron a regímenes TARGA que deben tomarse al menos durante el embarazo y la lactancia. Debido a que los regímenes más complejos requieren más visitas a la clínica para el monitoreo y las recargas, los factores económicos pueden plantear barreras aún mayores para el acceso y la adherencia. Un estudio de observación realizado en Tanzanía apoya esta preocupación. En este estudio se evaluaron los desafíos de adhesión al régimen TARGA utilizado por un programa integrado de CNA/PTMI y se encontró que más del 60 por ciento de las mujeres no se adhirieron completamente y se habían perdido al menos un episodio de recolección de medicamentos. Se necesitan más investigaciones para medir las consecuencias económicas del aumento de la frecuencia de las visitas y de los regímenes farmacológicos más complejos.

Todos los demás datos sobre las intervenciones de fortalecimiento económico proceden de los programas de terapia antirretroviral, terapia antirretroviral y asesoramiento y pruebas del VIH. Aunque la ANC y el ARTE de los programas tienen mucho en común con la prevención de la transmisión de los programas, y ES de intervenciones dentro de estos programas proporcionan alguna información valiosa, los resultados pueden no ser plenamente aplicables a la prevención de la transmisión de ajustes. Los facilitadores y las barreras para el acceso y la adhesión entre las poblaciones de mujeres embarazadas con VIH, mujeres embarazadas sin VIH, mujeres no embarazadas con VIH u hombres con VIH que reciben terapia antirretroviral pueden diferir. No sabremos cómo interactuarán las intervenciones de ES con estos facilitadores y barreras y hasta qué punto el conocimiento adquirido dentro de los programas de ANC o ART es generalizable hasta que los probemos con mujeres que necesitan servicios de prevención de la transmisión de madre a hijo.

Es importante señalar que las únicas intervenciones de ES que se implementaron dentro de la PTMI y otros servicios de salud relevantes fueron intervenciones que brindan alivio inmediato, como transferencias de efectivo, vales de transporte o apoyo alimentario/nutricional. Sin embargo, estas tres intervenciones de ES parecen ser las más lógicas para los entornos de prevención de la transmisión de madre a hijo. Esto se debe a que el impacto de la intervención de ES para la prevención de la transmisión de madre a hijo tiene que ser inmediato: los beneficiarios previstos ya son seropositivos y están embarazadas, y el margen para prevenir la transmisión a un niño es estrecho. Las intervenciones de ES que proporcionan alivio inmediato son más apropiadas cuando se necesita acceso a la atención sin demora. La mejora económica y los beneficios financieros que pueden resultar de otras intervenciones de fortalecimiento económico, como los grupos de ahorro, la formación profesional, la microfinanciación/microcrédito o las actividades generadoras de ingresos, tardan tiempo en materializarse y no afectarán a la capacidad inmediata de las mujeres para acceder a los servicios o tomar sus medicamentos correctamente.

Sin embargo, esto no quiere decir que las intervenciones que puedan conducir a una mejora económica eventual a nivel individual y/o familiar no puedan contribuir a la prevención de la transmisión de madre a hijo. En esta revisión nos centramos únicamente en los servicios de prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo que se ofrecen a las mujeres embarazadas con VIH, pero un enfoque integral de la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo incluye cuatro componentes (véase la figura 1): prevención de la adquisición primaria del VIH entre las mujeres en edad de procrear (etapa 1); prevención de los embarazos no deseados entre las mujeres que viven con el VIH (etapa 2); prevención de la transmisión del VIH de madres con VIH a sus hijos (etapa 3; abordada en esta revisión); y prestación de tratamiento, atención y apoyo adecuados a las mujeres que viven con el VIH y a sus hijos y familias (etapa 4). Cuando se consideran los cuatro aspectos de la prevención de la transmisión de madre a hijo, las intervenciones de ES con «beneficios retardados» siguen siendo apropiadas y se pueden ofrecer para (i)mejorar los comportamientos preventivos del VIH entre las mujeres jóvenes no infectadas al reducir su dependencia financiera y empoderarlas para negociar relaciones sexuales seguras, rechazar las relaciones sexuales con parejas inseguras y minimizar o eliminar las transacciones de dinero por sexo o alimentos por sexo (aspecto 1); ii) aumentar el acceso de las mujeres con VIH a una planificación familiar segura y eficaz, mejorando su capacidad financiera para acceder a los servicios y fortaleciendo su poder de adopción de decisiones en las relaciones, que a menudo está vinculado a la obtención de ingresos independientes (etapa 2); iii) mejorar el estado nutricional, el cumplimiento del tratamiento y la salud general de las mujeres que viven con el VIH y sus hijos (etapa 4), aumentando la estabilidad económica individual y familiar y la seguridad alimentaria.Las intervenciones en favor de la prevención de la transmisión de madre a hijo que puedan generar beneficios económicos graduales (incluso relativamente pequeños) también pueden sentar las bases para la prevención de la transmisión de madre a hijo en el futuro, ya que es probable que algunas mujeres con VIH consideren la posibilidad de tener otro hijo y, cuando lo hagan, estarán en mejores condiciones de acceder de nuevo a los servicios de prevención de la transmisión de madre a hijo. Las futuras investigaciones sobre la implementación deben considerar las intervenciones de ES con «beneficios retardados» entre las mujeres en riesgo de contraer el VIH o las que viven con el VIH como un medio para fortalecer los puntos 1, 2 y 4 de la transmisión de madre a hijo.

Figura 1
las Cuatro puntas de la transmisión y ES posible intervenciones.

La Figura 1 proporciona ejemplos de intervenciones de ES que pueden ser apropiadas para cada componente/componente de la transmisión de madre a hijo (aunque nuestra revisión se centra solo en el componente 3).

5. Conclusión

avanzar, es probable que hay un papel que ES de intervenciones en facilitar el acceso de las mujeres a servicios de PTMI y en la mejora de su adhesión a la prevención de la transmisión de la cascada; sin embargo, la base de datos seguirá siendo débil hasta que estas intervenciones se prueben directamente en entornos de prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo. La naturaleza limitada de la evidencia en términos de número de estudios, diseño de estudios y tamaño de la población; el hecho de que casi todos los datos sobre intervenciones de ES provienen de entornos distintos de la PTMI( a pesar de que son relevantes para la transmisión en cascada de la PTMI); y la naturaleza cambiante de los programas de PTMI significa que aún necesitamos responder a una serie de preguntas de investigación, incluidas (entre otras) las siguientes:: i) ¿Cómo pueden afectar las diferentes intervenciones de prevención de la transmisión del vih de la madre al niño y el cumplimiento de la transmisión en cascada de la prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño, especialmente cuando los programas de prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño aplican regímenes de TARGA al menos durante el embarazo y la lactancia materna? ii) ¿Cuáles son los modelos más eficaces para la entrega de transferencias de efectivo y transporte y apoyo alimentario a las mujeres que ingresan en programas de prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño? iii) ¿Cuáles son los requisitos mínimos para la transferencia de efectivo y/o la asistencia alimentaria para lograr los resultados deseados en los entornos de prevención de la transmisión de madre a hijo, y qué orientaría las decisiones sobre la cantidad, la frecuencia y las condiciones de este tipo de intervenciones de prevención de la transmisión de madre a hijo? iv) ¿Cuáles son las necesidades de sostenibilidad para intervenciones eficaces en materia de prevención de la transmisión de madre a hijo? v) ¿Quién controla el dinero cuando se hacen pagos directos a los hogares y cómo afecta a la capacidad de las mujeres embarazadas de acceder a los servicios de prevención de la transmisión de madre a hijo? vi) ¿Cuáles son las formas más eficaces de complementar las intervenciones de fortalecimiento de los sistemas de salud para la prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño con intervenciones de prevención del estrés postraumático?Responder a estas y otras preguntas proporcionará más pruebas para los ejecutores de los programas y guiará las decisiones sobre cómo aumentar el uso de los servicios de prevención de la transmisión de madre a hijo por parte de las mujeres y la adhesión a la cascada de prevención de la transmisión de madre a hijo. Mientras tanto, los programas pueden evaluar la evidencia disponible sobre las intervenciones de ES que ofrecen un impacto inmediato y considerar si y cómo pueden aplicar esta evidencia a sus entornos individuales.

Divulgación

El contenido es responsabilidad de los autores y no refleja necesariamente las opiniones de USAID, el Gobierno de los Estados Unidos o FHI 360.

Intereses en conflicto

Los autores declaran que no existen intereses en conflicto con respecto a la publicación de este artículo.

Agradecimientos

A los autores les gustaría agradecer a Carol Manion por su ayuda con la búsqueda de literatura y a Jason Wolfe, Michael Ferguson y Michelle Adato por una revisión exhaustiva y comentarios constructivos sobre borradores anteriores del artículo. Esta labor se financió en el marco del Acuerdo de Cooperación No. AID-OAA-LA-13-00001 y la Iniciativa de Desarrollo Integrado FHI 360.

Materiales complementarios

Los materiales complementarios proporcionan información adicional sobre los estudios incluidos en esta revisión. Los datos están organizados en tres tablas que recopilan la evidencia sobre 1) transferencias de efectivo, 2) apoyo de transporte y 3) apoyo alimentario. Cada tabla proporciona información sobre el tamaño y el diseño del estudio, y resume las intervenciones y los resultados relevantes. La bibliografía se incluye tanto en el manuscrito como en los materiales complementarios.

  1. Material suplementario

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