Web Stanton Peele Addiction

další čtení

PsychNews International, Vol. 2, Květen-červen 1997

co výzkum NIAAA skutečně ukazuje o léčbě alkoholem

Stanton Peele
Morristown, NJ

Abstrakt

Project MATCH byla extrémně nákladná klinická studie, ve které dobrovolník, vybraná skupina převážně pacientů závislých na alkoholu, kteří měli malý počet ambulantních sezení tří různých typů terapie s vysoce vyškoleným a sledovaným personálem, během jednoho roku podstatně snížila pití. Primárním účelem studie však bylo ukázat, že alkoholici s různými profily budou lépe reagovat na různé druhy léčby, takže celkové výsledky lze zlepšit správným sladěním alkoholiků s typem léčby. Výsledky projektu MATCH vyvrátily odpovídající hypotézu, kterou přední kliničtí vědci tlačili roky (Allen & Kadden, 1995; IOM, 1990; Mattson, 1994; Miller, 1989).

v následku zápasu ředitel NIAAA Enoch Gordis a další zástupci MATCH nabídli překvapivě dobré celkové výsledky ve studii, kterou interpretovali, aby ukázali, že léčba alkoholismu dodávaná v USA (což ve více než 93 procentech Center je 12stupňová léčba; Roman & Blum, 1997) přináší dobré výsledky. Tento závěr je neopodstatněný. Souběžná komunitní studie (NLAES) od NIAAA skutečně odhalila výsledky léčby, jaké se skutečně vyskytly v USA. být šokujícím špatným, což vede k horším výsledkům než u těch, kteří se neléčili kvůli závislosti na alkoholu!

ochota NIAAA interpretovat výsledky shody na podporu myšlenek, které nemohla řádně otestovat (při absenci kontrolní skupiny bez léčby), je znepokojující jak proto, že je nevědecká, tak proto, že se zdá být politicky motivovaná. Navíc několik revizionistických komentátorů projektu MATCH (včetně současného autora) bylo napadeno vyšetřovateli MATCH. MATCH A NIAAA zavedly alternativní interpretace, aby tyto výsledky kontrolovaly a otáčely je ve svůj prospěch a ve prospěch alkoholismu.

výsledky, které jsou konzistentní napříč zápasem i NLAE, jsou takové, že (1) minimální nebo žádná léčba produkuje výsledky, které jsou stejné/lepší než výsledky z delší / standardní léčby; (2) vlastnosti pacienta a iniciativa jsou mnohem důležitější než typ léčby nebo intenzita pro zotavení; (3) snížené pití je nejčastějším výsledkem u jedinců závislých na alkoholu, což je myšlenka, která byla na americké scéně alkoholismu verboten (Peele, 1992).

základní Projekt

přehled shody projektu. MATCH byl organizován Národním institutem pro zneužívání alkoholu a alkoholismus, aby posoudil dopad tří různých typů léčby alkoholem (zvládání dovedností,motivační vylepšení a krok 12) se zvláštním odkazem na charakteristiky pacientů, které by mohly předpovídat lepší výsledky pro každou léčbu pro různé typy alkoholiků. Léčba probíhala ambulantně (pro čistě ambulantní skupinu a skupinu následné péče do nemocnice). Subjekty byly léčeny po dobu 3 měsíců a výsledky byly měřeny v tříměsíčních bodech až do roku po léčbě. Dvě primární výsledná opatření byla dny abstinence a nápoje za den pití (Project MATCH Research Group, 1997).

zaměstnanci a zdroje projektu. Náklady na projekt MATCH byly původně stanoveny na 27 milionů dolarů. Nicméně, John Allen, Správce NIAAA, od té doby dal náklady na 35 milionů dolarů (Jeffrey Schaler, private communication, Květen, 1997). Výcvikové příručky vytvořené společností MATCH obsahují předmluvu Enocha Gordise, který oznamuje: „vědci v Project MATCH patří mezi nejstarší a nejzkušenější vědce v oboru léčby.“.“Celkově MATCH zapojil do léčby, správy a analýzy až 130 klinických odborníků.

předměty. Studie začala u 1726 subjektů, z nichž téměř všichni (>95%) měřili závislost na alkoholu. Potenciální subjekty byly hodnoceny na zneužívání alkoholu / závislost na alkoholu podle DSM-III-R, ale byly vyloučeny, pokud měly souběžné závislosti na drogách (i když „kombinované zneužívání alkoholu a drog se ukázalo jako nejčastější problém při přijetí k léčbě zneužívání návykových látek“; SAMHSA, 1997). Zpočátku bylo identifikováno 4 481 subjektů. Při počátečním screeningu se 459 odmítlo zúčastnit kvůli „nepříjemnosti“ léčby (kterou výzkumný tým Project MATCH Research Team, 1997, s. 11, tvrdil, že “ lze přičíst spíše logistickým úvahám než… motivace“). Ostatní potenciální subjekty byly vyloučeny z důvodu “ nedokončení hodnotící baterie; rezidenční nestabilita; právní nebo Probační problémy, atd., „ale není uveden žádný údaj o tom, kolik spadalo do každé kategorie.

subjekty tedy byli dobrovolníci s lepšími než průměrnými prognostiky (např. Zpráva ze studie však neporovnávala pacienty, kteří byli léčeni, s těmi, kteří byli ze studie vyloučeni, nebo s alkoholiky obecně. Nicméně, tým tvrdil, „není ani důvod se domnívat, že náborové postupy neposkytly širokou škálu klientů, které jsou obvykle vidět v těchto typech klinických prostředí“ (p. 11).

asi před 10 lety na konferenci “ hodnocení výsledků zotavení „(University of California, 1988, s. 23) hlavní vyšetřovatel zápasu Richard Longabaugh komentoval studii v soukromém léčebném centru, které zjistilo, že “ 66 procent pacientů v programu bylo nepřetržitě střízlivé při jednoletém sledování. Programová zpráva však byla omezena na léčbu sociálně stabilních pacientů… . Byla tato populace reprezentativní pro populaci, kterou léčili?“Longabaugh tvrdil, že protože výzkum neanalyzoval vyloučené subjekty,“ skeptici jako já “ museli dospět k závěru, že je to bezcenné jako srovnávací hodnocení léčby.

Podání Ošetření. Léčba byla prováděna individuálně ambulantně. Dodávka zahrnovala 12 týdenní sezení, s výjimkou motivačního vylepšení, což byly čtyři sezení. Subjekty v průměru dokončily pouze dvě třetiny svých sezení (což se jeví jako 3 sezení pro zvýšení motivace a 8 sezení pro další dvě terapie). Byly vyvinuty léčebné protokoly a standardy pro certifikaci terapeutů; všechna sezení byla nahrána na video a 25 procent bylo sledováno supervizory. Péče a kontrola kvality Project MATCH therapy se podstatně liší od standardní léčby poskytované pacientům s alkoholismem v USA. Jon Morgenstern z Rutgers Center of Alcohol Studies pozoroval poradce v oblasti alkoholu v pravidelných léčebných prostředích a uvádí, že jejich úroveň terapie je extrémně špatná (osobní komunikace, počátkem roku 1997, na produkčním setkání PBS).

Opatření Klienta. Léčba trvala 12 týdnů s tříměsíčním hodnocením až 15 měsíců. Bylo měřeno a hlášeno deset primárních charakteristik klienta (např. koncepční úroveň, motivace,psychiatrická závažnost, pohlaví). Byly také měřeny další sekundární charakteristiky, které dosud nebyly hlášeny, včetně diagnostických kategorií DSM, sebeúčinnost, závislost na alkoholu a sedm dalších vlastností a „několik hypotéz vyššího řádu a globální shody.“

Výsledky Pití. Subjekty podstatně snížily intenzitu pití a frekvenci pití napříč všemi léčbami, ale relativně málo nepilo vůbec. Celkově se pití snížilo z průměru 25 dní na 6 dní v měsíci a snížilo se také množství spotřebované při pití. Přibližně 20 procent ambulantní skupiny a mírně přes třetinu (35%) skupiny následné péče se zdrželo po celý rok sledování. Pouze 40% následné péče a 46% ambulantních subjektů však během ročního sledování silně pilo tři dny po sobě. Jinými slovy, třetina ambulantních alkoholiků pila bez bingeingu ve srovnání s pětinou, která se zdržela hlasování.

účinky léčby a interakce. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v pitných dnech celkově ani v žádném měsíci ani v jiných hlavních účincích mezi léčebnými skupinami. Bylo koncipováno šestnáct předpokládaných interakcí mezi deseti charakteristikami klienta a třemi typy léčby. Ve skupině následné péče nebyl u žádné z těchto interakcí zjištěn žádný významný dopad na výsledky pití. V ambulantní skupině měli méně psychiatricky závažní jedinci v průměru o 4 abstinentní dny za měsíc ve 12 krocích než v léčbě zvládání dovedností.

bylo tedy testováno 64 interakcí-16 (interakce pacienta x léčby) x 2 (ambulantní v následná péče) x 2 výsledky (pití dny v # nápoje v pitné dny) – a jedna ze 64 se ukázala jako významná, interakce zahrnující dvě ze tří ošetření, která nebyla výslovně předpokládána. Když se testuje velké množství hypotéz, některé budou významné jen náhodou. Tím pádem, tato studie podpořila nulovou hypotézu, že shoda Nemá význam pro výsledky. Mezi ambulantními pacienty vedla vyšší motivace k výrazně lepším výsledkům pití, zatímco ve skupinách ambulantní i následné péče větší sociální podpora pití (pravděpodobně nadměrná) předpovídala horší výsledky .

závěry

  1. „největší, statisticky nejsilnější, psychoterapeutická studie, která kdy byla provedena,“ a také zdaleka nejdražší, přineslo málo nových informací.
  2. omezení výzkumu-včetně vysoce vybrané populace klientů a neobvykle vysoké úrovně kontroly kvality léčby-činí zobecnění těchto výsledků pochybnými. „Celkový účinek toho, že je součástí Project MATCH, s rozsáhlým hodnocením, atraktivní léčbou a agresivním sledováním, může minimalizovat přirozeně se vyskytující variabilitu mezi způsoby léčby a může částečně odpovídat za příznivé výsledky léčby“ (Project MATCH Research Team, 1997, s. 24).
  3. hlavním výsledkem této studie bylo, že mírný kontakt s léčbou způsobil podstatné a trvalé snížení pití u populace závislé na alkoholu. Motivační vylepšení zahrnující 4 nebo méně relací přineslo výsledky stejně dobré jako ošetření zahrnující několikrát tolik relací.
  4. zatímco žádné léčebné charakteristiky nebyly významné a prakticky žádné shody pacientů s léčbou, psychologické a kontextové rysy alkoholiků byly významné pro výsledky.
  5. výsledky léčby byly koncipovány především jako úspěšné snížení pití, což je naprosto v rozporu s léčebnými cíli, jak je obvykle koncipováno v USA, kde 99 procent programů vyžaduje abstinenci (Roman & Blum, 1997).

větší kontext a následky zápasu projektu

léčba funguje!– Ne!

prezentace výsledků zápasů v červnu 1996 a tisková konference zápasů v prosinci 1996 byly velmi propagovány (srov. Leary, 1996; Peele, 1996). Ředitel zápasu a ředitel NIAAA Gordis zdůraznili pozoruhodný úspěch léčby alkoholismu. Podle Gordise: „dobrou zprávou je, že léčba funguje. Všechny tři léčby hodnocené v Project MATCH přinesly vynikající celkové výsledky „(Bower, 1997, s. 62). Vedoucí výzkumník zápasu Thomas Babor z University of Connecticut prohlásil, že „účast na jakékoli léčbě zápasu by byla spojena s výraznou pozitivní změnou“ (alkoholismus & týden zneužívání drog, 1997).

účinnost léčby je silně podporována vládními agenturami ve spojení s léčebným průmyslem v USA “ léčba funguje! Měsíc “ se slaví na internetu (www.health.org/csat/) a další média: „Tyto propagační materiály, které navrhl SAMHSA (Správa zneužívání návykových látek a služeb duševního zdraví)/CSAT (Centrum pro léčbu zneužívání návykových látek) ve spolupráci s Národní asociací poradců pro alkoholismus a zneužívání drog (NAADAC), pomohou vzdělávat lidi v celém vašem státě, kraji, městě nebo komunitě o skutečné hodnotě léčby a skutečnosti, že to opravdu funguje.“Pokud léčba funguje v USA, pak 12stupňová terapie musí být velmi úspěšná. Jak uzavřela koordinátorka zápasu NIAAA Margaret Mattsonová: „Výsledky ukazují, že Dvanáctistupňový model, který je nejrozšířenější léčbou v USA, je prospěšný „(Mattson, 1997).

ale klinický výzkum nezjistil, že všechny léčby jsou stejně účinné. Mýtné desetiletí kontrolovaného výzkumu léčby alkoholu, Miller a jeho kolegové hodnotili krátké intervence, školení sociálních dovedností, a motivační rozhovory s nejvyšší účinností, zatímco obecné poradenské a vzdělávací přednášky o alkoholismu byly na dně. Hodnoceno na konci seznamu léčby bez dostatečného hodnocení, které má být spolehlivě testováno, bylo Anonymní alkoholici. Léčba alkoholem v Americe však zahrnuje především tyto vyvrácené prvky – „negativní korelace mezi vědeckými důkazy a aplikací ve standardní praxi zůstává pozoruhodná a sotva by mohla být větší, kdyby někdo úmyslně konstruoval léčebné programy z těchto přístupů s nejmenším důkazem účinnosti“ (Miller et al., 1995, s. 33).

další výzkumný projekt NIAAA poskytl skutečné srovnání mezi léčenými a neléčenými alkoholiky, na rozdíl od MATCH. Toto je národní longitudinální epidemiologický průzkum alkoholu (NLAES) subjektů v obecné populaci, kteří byli hodnoceni jako závislí na alkoholu a kteří buď dostávali nebo nedostávali (velkou většinu) léčbu. Jeho výsledky byly:

NLAES údaje o subjektech závislých na alkoholu
Kategorie výsledků léčených (n=1,233) neléčených (n=3,309)
< 5 roky od nástupu závislosti
zneužívání / závislost 70% 53%
abstinent 11% 5%
pití bez zneužívání / závislosti 19% 41%
20+ roky od nástupu závislosti
zneužívání / závislost 20% 10%
abstinent 55% 30%
pití bez zneužívání / závislosti 24% 60%
zdroj: Dawson (1996)

tím pádem, studie navržená a provedená NIAAA k určení skutečných zkušeností amerických alkoholiků přináší obraz, který se výrazně liší od optimistických výsledků promítaných úředníky NIAAA a Project MATCH a léčebných prací! koalice: tedy těm, kteří vstupují do léčby alkoholem, se ve skutečnosti daří hůře než neléčeným alkoholikům.

ačkoli všichni pacienti v NLAE byli závislí na alkoholu, léčené subjekty měly poněkud závažnější příznaky než neléčené subjekty. Cíl vládních agentur a soukromých poskytovatelů léčby dostat neléčené alkoholiky do léčby však v těchto údajích NIAAA nenachází žádné opodstatnění. Nejviditelnějšími výsledky NLAE jsou (1) závislost na alkoholu se v průběhu času snižuje v léčených i neléčených skupinách a takové“ zrání “ trpaslíků přináší jakoukoli výhodu léčby; (2)zatímco léčba podporuje abstinenci, potlačuje zmírnění závislosti na alkoholu, ke kterému dochází přirozeně ve většině případů, takže více léčených alkoholiků nadále zneužívá. Výsledky jak NLAES, tak MATCH naznačují, že fixace abstinence, která charakterizuje léčbu amerického alkoholismu, je hluboce nefunkční.

Spinning project MATCH

NIAAA čelila v NLAES a odpovídala kombinaci trapných výsledků: nejdražší léčebná studie, která kdy byla provedena, byla dud, zatímco výzkum NIAAA ukazuje, že léčba alkoholem v USA. nefunguje to dobře. Výzkumníci zápasu a NIAAA uznali, že “ tato zjištění zpochybňují představu, že při léčbě alkoholismu je nutná shoda léčby pacienta „(Gordis citovaný v Leary, 1996). Mattson NIAAA (1997), hlavní „odpovídající“ podporovatel, prohlásil, „…. na základě hlavních zjištění Project MATCH, zdá se, že párování přispívá ke zlepšení léčby jen málo….“

ale když outsideři komentovali výsledky zápasů, vědci zápasu křičeli vraždu. První oznámení výsledků ve Washingtonu DC V červnu 1996 objasnilo virtuální absenci významných odpovídajících vztahů, zatímco Gordis uvedl, že výsledky ukázaly, že léčba alkoholismu funguje dobře. Když psycholog Jeffrey Schaler dal vlastní interpretaci výsledků zápasů na internetových seznamech, Ronald Kadden, který psal jako předseda řídícího výboru Project MATCH, namítl proti schalerově diskusi (Schaler, 1996). Toto kvazi-vládní sdělení obvinilo, že Schaler nepravdivě uvedl, že Mattson potvrdil schalerovo shrnutí výsledků zápasu. NIAAA později připustila, že tak skutečně učinila.

v mém vlastním případě napsal výzkumník zápasu Richard Longabaugh z Browna na serveru apa addiction list (tento citát, který je poměrně nepochopitelný, je přesný):

jsem Project MATCH P. I., který sledoval většinu korespondencí na tomto serveru seznamu, pokud jde o výsledky shody projektu. Pokud jde o závěr Stentona Peeleho, výsledky Project MATCH zdaleka nejsou uzavřeny. Existují nejméně dva další dokumenty (jeden je předmětem přezkumu a jeden je v přípravě) zaměřené na primární shodu nálezů. To by mělo být tráveno. Teprve pak si myslím, že budeme mít dostatečný přehled o nálezu (sic), abychom zhodnotili přínos zápasu. Do znalostní báze léčby alkoholu bych řekl, že zveřejnění těchto výsledků je asi za rok. Na druhou stranu je diskuse „živější“ bez faktů. (Apa divize 50 seznam server, Duben 16, 1997)

reakce NIAAA a dalších“ zasvěcených “ vědců na vnější kritiky jsou předvídatelné, pokud jde o chování byrokracie. Je však překvapivé vidět, jak vědci tvrdí, že ostatní nemohou interpretovat svá data, i když Administrátoři NIAAA a výzkumníci MATCH to dělají přesně veřejně! Podle Longabaugha by například vyšetřovatelé, kteří se neshodují, neměli reagovat na rozhovory a zveřejněné Komentáře Gordise, Babora a Mattsona nejméně do dalšího roku, a to i přes velmi podrobný, 22stránkový výzkumný článek, který tým zveřejnil.

zápasová situace připomíná svitky od Mrtvého moře, ke kterým “ přístup … pevně řízen malým kruhem učenců, SZO … svou kariéru postavili na překladu a analýze 2000 let starých náboženských děl“ („vzkříšení svitků od Mrtvého moře“, 1991). Zde se vládní agentura a její zástupci snaží potlačit svobodnou analýzu a interpretaci federálně financovaného výzkumu. Další případ potlačení volného vyšetřování a výměny alkoholu byl nedávno odhalen v souvislosti s odmítnutím NIH v roce 1972 umožnit Harvardskému antropologovi Carlu Selzerovi zveřejnit údaje odhalující, že umírnění pijáci měli méně srdečních chorob než abstinenti (Altman, 1997; Selzer, 1997). To nemůže tolerovat ani věda, ani svobodná společnost.

Alkoholismus & Týden Zneužívání Drog. (1997, 6. ledna). V 1.

Allen, J. P., & Madden, R. M. (1995). Přiřazování klientů k léčbě alkoholem. V R. K. Hester a W. R. Miller (Eds.), Příručka přístupů k léčbě alkoholismu (2.vydání., s. 278-291). Allyn a Bacon.

Altman, L. K. (1997, 29. Dubna). Odborníci vidí zaujatost v údajích o drogách. New York Times, str. C1, 8.

Bower, B. (1997, 25. Ledna). Alkoholici synonymní: Těžcí pijáci všech pruhů mohou získat srovnatelnou pomoc z různých terapií. Science News, 151, 62-63.

Dawson, D. A. (1996). Korelace stavu minulého roku mezi léčenými a neléčenými osobami s bývalou závislostí na alkoholu: Spojené státy, 1992. Alkoholismus: Klinický a experimentální výzkum, 20, 771-779.

Lékařský ústav (IOM). (1990). Rozšíření základny léčby problémů s alkoholem. Washington, DC: National Academy Press.

Leary, W. E. (1996, 18. Prosince). Odpovědi alkoholiků na terapie se zdají podobné. New York Times, s. A17.

Mattson, M.E. (1994, 22. Září). Shoda léčby pacientů. Alkohol Zdraví & Výzkumný Svět, 18, 287-295.

Mattson, M. E. (1997, Březen). Léčba může fungovat i bez třídění: počáteční výsledky z projektu MATCH. EPIKRISIS, 8 (3), 2: 3.

Miller, W. R. (1989). Párování jednotlivců s intervencemi. V R. K. Hester a W. R. Miller (Eds.), Handbook of alcoholism treatment approaches (PP.261 – 271). Elmsford, NY: Pergamon.

Miller, W. R., Brown, J. M., Simpson, T. L., Handmaker, N. S., Bien, T. H., Luckie, L. F., Montgomery, H. A., Hester, R. K., a Tonigan, J.S. (1995). Co funguje?: Metodická analýza výsledné literatury o léčbě alkoholem. V R. K. Hester a W. R. Miller (Eds.), Příručka přístupů k léčbě alkoholismu (2.vydání., s. 12-44). Allyn a Bacon.

Peele, S. (1992). Alkoholismus, politika, a byrokracie: konsensus proti kontrolovanému pití v Americe. Návykové Chování, 17, 49-62.

Peele, s. (1996, září/říjen), zotavující se z přístupu k alkoholu nebo k ničemu. Psychologie Dnes, s. 35-43; 68-70.

Project MATCH Research Group. (1997). Přizpůsobení léčby alkoholismu heterogenitě klientů: výsledky pití po léčbě projektu. JSA, 58, 7-29.

vzkříšení svitků od Mrtvého moře. (1991, 8. září). New York Times, 4, s. 7.

Roman, p. m., and Blum, T. C. (1997). Studie Národního léčebného centra. Atény, GA: Institut behaviorálního výzkumu, University of Georgia.

SAMHSA (1997, únor). Národní přijetí do léčebných služeb pro zneužívání návykových látek: the treatment episode data set (TEDS) 1992-1995 (Předběžná zpráva č. 12). Rockville, MD: Správa služeb zneužívání návykových látek a duševního zdraví, úřad aplikovaných studií.

Schaler, J. (1996, Srpen/Září). Prodej vody u řeky: projekt MATCH cover-up . PsychNews International, 1 (5).

Selzer, C. C. (1997). Druhé myšlenky: „střet zájmů“ a “ politologie.“Journal of Clinical Epidemiology, 50, 627-629.

Kalifornská univerzita. (1988, únor). Hodnocení výsledků obnovy: národní konference. San Diego: UCSD rozšíření.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.