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Lectura adicional

PsychNews International, Vol. 2 de mayo a Junio de 1997

Lo que la investigación de NIAAA Muestra Realmente Sobre el Tratamiento del Alcohol

Stanton Peele
Morristown, NJ

Resumen

Project MATCH fue un ensayo clínico extremadamente costoso en el que un grupo seleccionado de voluntarios, principalmente pacientes dependientes del alcohol, que tuvieron un pequeño número de sesiones ambulatorias de tres tipos diferentes de terapia con un personal altamente capacitado y monitorizado, redujo su consumo de alcohol sustancialmente durante un período de un año. Sin embargo, el propósito principal del estudio fue mostrar que los alcohólicos con diferentes perfiles responderán mejor a diferentes tipos de tratamiento, para que los resultados generales puedan mejorarse al emparejar adecuadamente a los alcohólicos con el tipo de tratamiento. Los resultados de la coincidencia del proyecto refutaron la hipótesis de coincidencia, que destacados investigadores clínicos habían promovido durante años (Allen & Kadden, 1995; IOM, 1990; Mattson, 1994; Miller, 1989).

Después del partido, el director de NIAAA Enoch Gordis y otros representantes del PARTIDO promocionaron los resultados generales sorprendentemente buenos en el estudio, que interpretaron que mostraban que el tratamiento para el alcoholismo tal como se administra en los Estados Unidos (que en más del 93 por ciento de los centros es un tratamiento de 12 pasos; Roman & Blum, 1997) produce buenos resultados. Esta conclusión es infundada. De hecho, un estudio comunitario simultáneo (NLAES, por sus siglas en inglés) realizado por el NIAAA reveló los resultados del tratamiento tal como se experimentó en los EE. ¡ser sorprendentemente malo, lo que lleva a resultados peores que para aquellos que no recibieron tratamiento por su dependencia del alcohol!

La voluntad de la NIAAA de interpretar los resultados de los PARTIDOS para apoyar ideas que no podría probar adecuadamente (en ausencia de un grupo de control que no sea de tratamiento) es inquietante tanto porque no es científica como porque parece estar motivada políticamente. Además, varios comentaristas revisionistas sobre Project MATCH (incluido el autor actual) han sido atacados por investigadores de MATCH. MATCH y el NIAAA han embargado interpretaciones alternativas para controlar estos resultados y convertirlos en su beneficio y el del establecimiento de alcoholismo.

Los resultados que son consistentes tanto en MATCH como en NLAES son que (1) un tratamiento mínimo o nulo produce resultados iguales o mejores que los de tratamientos más largos o estándar; (2) los rasgos y la iniciativa del paciente son mucho más importantes que el tipo o la intensidad del tratamiento para la recuperación; (3) la reducción del consumo de alcohol es el resultado más común para los individuos dependientes del alcohol, una idea que se ha verboten en la escena del alcoholismo estadounidense (Peele, 1992).

El Proyecto Básico

Resumen de la coincidencia del proyecto. MATCH fue organizado por el Instituto Nacional sobre Abuso de Alcohol y Alcoholismo para evaluar el impacto de tres tipos diferentes de tratamiento del alcohol (Habilidades para Sobrellevar el problema, Mejora de la Motivación y 12 Pasos) con especial referencia a las características de los pacientes que podrían predecir mejores resultados para cada tratamiento para diferentes tipos de alcohólicos. El tratamiento era ambulatorio (para un grupo exclusivamente ambulatorio y un grupo de postratamiento al tratamiento hospitalario). Los sujetos fueron tratados durante 3 meses y los resultados se midieron en puntos de tres meses hasta un año después del tratamiento. Las dos medidas principales de resultados fueron los días de abstinencia y las bebidas por día de consumo (Grupo de Investigación del Proyecto MATCH, 1997).

Personal y Recursos del proyecto. El costo del Proyecto MATCH se fijó originalmente en 27 millones de dólares. Sin embargo, John Allen, un administrador de la NIAAA, ha calculado el costo en 35 millones de dólares (Jeffrey Schaler, private communication, mayo de 1997). Los manuales de capacitación creados por MATCH incluyen un prólogo de Enoch Gordis que anuncia: «Los investigadores del Proyecto MATCH se encuentran entre los científicos de tratamiento con más experiencia y experiencia en el campo.»En general, MATCH involucró a hasta 130 profesionales clínicos en sus componentes de tratamiento, administración y análisis.

Sujetos. El estudio comenzó con 1.726 sujetos, casi todos de los cuales (95%) midieron dependencia al alcohol. Los sujetos potenciales fueron evaluados por abuso de alcohol / dependencia del alcohol de acuerdo con el DSM-III-R, pero se excluyeron si tenían dependencias de drogas simultáneas (a pesar de que «el abuso combinado de alcohol y drogas aparece como el problema más frecuente al ingresar al tratamiento por abuso de sustancias»; SAMHSA, 1997). Inicialmente, se identificaron 4.481 sujetos. En el examen inicial, 459 se negaron a participar debido a los» inconvenientes «del tratamiento (lo que el Equipo de Investigación de Project MATCH, 1997, pág. 11, afirmó que era» atribuible a consideraciones logísticas más que a otras. .. motivación»). Otros sujetos potenciales fueron excluidos por » falta de completar la batería de evaluación; inestabilidad residencial; problemas legales o de libertad condicional, etc., «pero no se da una cifra de cuántos cayeron en cada categoría.

Por lo tanto, los sujetos eran voluntarios con pronósticos mejores que el promedio (por ejemplo, estabilidad residencial; no abusaban de drogas). Pero el informe del estudio no comparó a los pacientes que recibieron tratamiento con los que fueron eliminados del estudio o con los alcohólicos en general. Sin embargo, el Equipo sostuvo: «tampoco hay razones para creer que los procedimientos de reclutamiento no hayan proporcionado una amplia gama de clientes que se ven típicamente en este tipo de entornos clínicos» (p. 11).

Hace unos 10 años en la conferencia» Evaluating Recovery Outcomes «(Universidad de California, 1988, p. 23), el investigador principal de MATCH, Richard Longabaugh, comentó sobre un estudio en un centro de tratamiento privado que encontró que » el 66 por ciento de los pacientes en el programa estaban sobrios continuamente durante un año de seguimiento. Sin embargo, el informe del programa se limitó al tratamiento de pacientes socialmente estables… . ¿Era esta población representativa de la población que estaban tratando? Longabaugh sostuvo que, dado que la investigación no analizó a los sujetos excluidos, «los escépticos como yo» tuvieron que concluir que no valía nada como evaluación comparativa del tratamiento.

Administración de tratamiento. El tratamiento se administró individualmente en forma ambulatoria. La entrega incluyó 12 sesiones semanales, excepto para la mejora de la motivación, que fue de cuatro sesiones. En promedio, los sujetos completaron solo dos tercios de sus sesiones (lo que parece ser 3 sesiones para mejorar la motivación y 8 sesiones para las otras dos terapias). Se elaboraron protocolos de tratamiento y normas para la certificación de terapeutas; todas las sesiones se grabaron en vídeo y el 25% fueron supervisadas por supervisores. La atención y el control de calidad de la terapia Project MATCH difieren sustancialmente del tratamiento estándar que se proporciona a los pacientes con alcoholismo en los Estados Unidos. Jon Morgenstern, del Centro Rutgers de Estudios sobre el Alcohol, ha observado a consejeros de alcohol en entornos de tratamiento regulares e informa que su estándar de terapia es extremadamente pobre (comunicación personal, principios de 1997, en una reunión de producción de PBS).

Medidas del cliente. El tratamiento duró 12 semanas con evaluaciones de tres meses hasta 15 meses. Se midieron y notificaron diez características principales del cliente (por ejemplo, nivel conceptual, motivación, gravedad psiquiátrica, sexo). También se midieron características secundarias adicionales aún no notificadas, incluidas las categorías de diagnóstico de DSM, la autoeficacia, la dependencia al alcohol y otros siete rasgos y «varias hipótesis de comparación global y de orden superior».»

Resultados de consumo de alcohol. Los sujetos redujeron sustancialmente la intensidad y la frecuencia de consumo de alcohol en todos los tratamientos, pero relativamente pocos no bebieron en absoluto. En general, el consumo de alcohol disminuyó de un promedio de 25 días a 6 días al mes y también se redujo la cantidad consumida en ocasiones de consumo de alcohol. Alrededor del 20 por ciento del grupo de pacientes ambulatorios y un poco más de un tercio (35%) del grupo de cuidados posteriores se abstuvieron durante el seguimiento del año. Sin embargo, solo el 40% de los pacientes de postratamiento y el 46% de los pacientes ambulatorios bebieron mucho durante tres días seguidos durante el seguimiento del año. En otras palabras, un tercio de los alcohólicos ambulatorios bebían sin atracones en comparación con un quinto que se abstuvo.

Efectos del Tratamiento y de la Interacción. No hubo diferencias significativas en los días de consumo de alcohol en general ni en ningún mes ni en ningún otro efecto principal entre los grupos de tratamiento. Se concibieron dieciséis interacciones hipotéticas entre las diez características del cliente y los tres tipos de tratamiento. En el grupo de postratamiento, no se encontró un impacto significativo en los resultados de consumo de alcohol para ninguna de estas interacciones. En el grupo de pacientes ambulatorios, los sujetos con menos gravedad psiquiátrica tuvieron 4 días de abstinencia más al mes en promedio en 12 pasos que en el tratamiento de Habilidades de afrontamiento.

Por lo tanto, se probaron 64 interacciones 1 16 (paciente x interacciones con el tratamiento) x 2 (atención ambulatoria v postratamiento) x 2 resultados (días de consumo v # bebidas en días de consumo) and y una de las 64 demostró ser significativa, una interacción que involucró dos de los tres tratamientos que no se hipotetizó explícitamente. Cuando se prueban un gran número de hipótesis, algunas serán significativas solo por casualidad. Por lo tanto, la hipótesis nula de que el emparejamiento no tiene importancia para los resultados fue apoyada por este estudio. Sin embargo, hubo efectos significativos en las características de los clientes, por ejemplo, entre los pacientes ambulatorios, una mayor motivación condujo a resultados significativamente mejores en cuanto al consumo de alcohol, mientras que en los grupos de atención ambulatoria y postratamiento, un mayor apoyo social para el consumo de alcohol (presumiblemente excesivo) predijo peores resultados.

Conclusiones

  1. «El ensayo de psicoterapia más grande y estadísticamente más poderoso jamás realizado,» y también, con mucho, el más caro, produjo poca información nueva.
  2. Las limitaciones de la investigación, que incluyen una población de clientes altamente seleccionada y un nivel inusualmente alto de control de calidad del tratamiento, hacen que la generalización de estos resultados sea dudosa. «El efecto general de ser parte del Proyecto MATCH, con una evaluación extensa, tratamientos atractivos y un seguimiento agresivo, puede haber minimizado la variabilidad natural entre las modalidades de tratamiento y puede, en parte, explicar los resultados favorables del tratamiento» (Equipo de Investigación del Proyecto MATCH, 1997, p. 24).
  3. El resultado principal de este estudio fue que el contacto moderado con el tratamiento produjo reducciones sustanciales y duraderas del consumo de alcohol entre una población dependiente del alcohol. La mejora motivacional que involucró 4 o menos sesiones produjo resultados tan buenos como los tratamientos que involucraron varias veces más sesiones.
  4. Si bien ninguna de las características del tratamiento fue significativa y prácticamente no hubo coincidencias entre el tratamiento y el paciente, los rasgos psicológicos y contextuales de los alcohólicos fueron significativos para los resultados.
  5. Los resultados del tratamiento se concibieron principalmente como una reducción exitosa del consumo de alcohol, lo que está totalmente en desacuerdo con los objetivos del tratamiento como se concibe generalmente en los Estados Unidos, donde el 99 por ciento de los programas instan a la abstinencia (Roman & Blum, 1997).

El Contexto más amplio y las Secuelas de Project MATCH

¡Trabajos de tratamiento!– ¡NO!

Una presentación de los resultados del PARTIDO en junio de 1996 y una conferencia de prensa del PARTIDO en diciembre de 1996 fueron muy publicitadas(cf. Leary, 1996; Peele, 1996). Los directores de MATCH y el director de NIAAA Gordis enfatizaron el notable éxito del tratamiento del alcoholismo. Según Gordis: «La buena noticia es que el tratamiento funciona. Los tres tratamientos evaluados en el Proyecto MATCH produjeron excelentes resultados generales» (Bower, 1997, p. 62). El investigador principal de MATCH, Thomas Babor, de la Universidad de Connecticut, declaró que «la participación en cualquiera de los tratamientos de MATCH estaría asociada con un cambio positivo marcado» (Alcoholismo & Semana del Abuso de Drogas, 1997).

La eficacia del tratamiento es fuertemente promovida por las agencias gubernamentales en conjunto con la industria del tratamiento en los Estados Unidos. Mes » se celebra en Internet (www.health.org/csat/) y otros medios: «Diseñados por SAMHSA (Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental) / CSAT (Centro de Tratamiento de Abuso de Sustancias) con la cooperación de la Asociación Nacional de Consejeros de Alcoholismo y Abuso de Drogas (NAADAC), estos materiales promocionales ayudarán a educar a las personas en todo su estado, condado, ciudad o comunidad sobre el verdadero valor del tratamiento y el hecho de que realmente funciona.»Si el tratamiento funciona en los Estados Unidos, la terapia de 12 pasos debe ser altamente exitosa. Como concluyó la coordinadora del partido de NIAAA, Margaret Mattson: «Los resultados indican que el modelo de Doce pasos, que es el tratamiento más practicado en los Estados Unidos, es beneficioso» (Mattson, 1997).

Pero la investigación clínica no ha encontrado que todos los tratamientos sean igualmente eficaces. Durante décadas de investigación controlada sobre el tratamiento del alcohol, Miller y sus colegas calificaron las intervenciones breves, la capacitación en habilidades sociales y las entrevistas motivacionales como las más efectivas, mientras que el asesoramiento general sobre alcoholismo y las conferencias educativas estuvieron en la parte inferior. Alcohólicos anónimos se clasificó en la parte inferior de la lista de tratamientos sin evaluaciones suficientes para ser probados de manera confiable. Sin embargo, el tratamiento del alcohol en Estados Unidos comprende principalmente estos elementos refutados The «La correlación negativa entre la evidencia científica y la aplicación en la práctica estándar sigue siendo sorprendente, y difícilmente podría ser mayor si uno construyera intencionalmente programas de tratamiento a partir de esos enfoques con la menor evidencia de eficacia» (Miller et al., 1995, pág. 33).

Otro proyecto de investigación del NIAAA proporcionó una comparación real entre alcohólicos tratados y no tratados, a diferencia de MATCH. Esta es la Encuesta Epidemiológica Longitudinal Nacional sobre el Alcohol (NLAES, por sus siglas en inglés) de sujetos de la población general que fueron evaluados como dependientes del alcohol y que recibieron o no recibieron (la gran mayoría) tratamiento. Sus resultados fueron:

NLAES Datos sobre el consumo de Alcohol Dependen de los Sujetos
categorías de Resultados Tratados (n=1,233) tratamiento (n=3,309)
< 5 años desde la aparición de la dependencia
abuso/dependencia 70% 53%
la abstinencia 11% 5%
beber w/o abuso/dependencia 19% 41%
20+ años desde la aparición de la dependencia
abuso/dependencia 20% 10%
abstinencia 55% 30%
consumo de alcohol sin abuso/dependencia 24% 60%
Fuente: Dawson (1996)

Por lo tanto, un estudio diseñado y conducido por el NIAAA para determinar las experiencias reales de los alcohólicos estadounidenses produce una imagen muy diferente de los resultados optimistas proyectados por el NIAAA y los funcionarios del Proyecto MATCH y los Trabajos de Tratamiento. coalición: es decir, aquellos que ingresan al tratamiento del alcohol en realidad les va peor que a los alcohólicos no tratados.

Aunque todos los sujetos de NLAES eran dependientes del alcohol, los sujetos tratados presentaron síntomas algo más graves que los sujetos no tratados. Pero el objetivo de las agencias gubernamentales y los proveedores de tratamiento privados de llevar a los alcohólicos sin tratar al tratamiento no encuentra justificación en estos datos de NIAAA. Los resultados más obvios de los NLAES son (1) la dependencia del alcohol disminuye con el tiempo en los grupos tratados y no tratados, y tal «maduración» empequeñece cualquier beneficio del tratamiento; (2) si bien el tratamiento fomenta la abstinencia, suprime la moderación de la dependencia del alcohol que ocurre naturalmente en la mayoría de los casos, de modo que los alcohólicos tratados más continúan bebiendo de forma abusiva. Los resultados de ambos NLAES y MATCH indican que la fijación de la abstinencia que caracteriza el tratamiento del alcoholismo estadounidense es profundamente disfuncional.

COINCIDENCIA de proyecto giratorio

El NIAAA enfrentó en NLAES y COINCIDIÓ con una combinación de resultados embarazosos: el estudio de tratamiento más costoso jamás realizado fue un fracaso, mientras que la investigación del NIAAA muestra que el tratamiento con alcohol en los EE. no funciona bien. Los investigadores de MATCH y el NIAAA reconocieron que» Estos hallazgos desafían la noción de que la correspondencia entre el tratamiento y el paciente es necesaria en el tratamiento del alcoholismo » (Gordis citado en Leary, 1996). Mattson (1997) del NIAAA, un importante patrocinador «coincidente», declaró:»…. sobre la base de los principales hallazgos del Proyecto MATCH, el emparejamiento parece agregar poco a la mejora del tratamiento….»

Pero cuando los forasteros comentaron los resultados del PARTIDO, los investigadores del PARTIDO gritaron asesinato. El primer anuncio de los resultados en Washington DC en junio de 1996 dejó en claro la ausencia virtual de relaciones de correspondencia significativas, mientras que Gordis dijo que los resultados mostraron que el tratamiento para el alcoholismo funcionó bien. Cuando el psicólogo Jeffrey Schaler dio su propia interpretación de los resultados de los PARTIDOS en las listas de Internet, Ronald Kadden, escribiendo como Presidente del Comité Directivo del Proyecto MATCH, se opuso a la discusión de Schaler (Schaler, 1996). Esta comunicación cuasi gubernamental acusó a Schaler de declarar falsamente que Mattson había confirmado el resumen de Schaler de los resultados del PARTIDO. Más tarde, la NIAAA reconoció que efectivamente lo había hecho.

En mi propio caso, un investigador de coincidencias, Richard Longabaugh, de Brown, escribió en el servidor de listas de adicciones de APA (esta cita, que es bastante incomprensible, es exacta):

Soy un investigador privado de Project MATCH, que ha seguido gran parte de las correspondencias en este servidor de listas con respecto a los resultados de Project MATCH. Contrariamente a la conclusión de Stenton Peele, los resultados del Proyecto MATCH están lejos de concluirse. Hay al menos dos documentos más (uno en revisión y otro en preparación) que se centran en la coincidencia primaria de las conclusiones. Eso debería ser digerido. Solo entonces creo que tendremos una vista suficiente del hallazgo (sic) para evaluar la contribución de la COINCIDENCIA. Para la base de conocimientos sobre el tratamiento del alcohol, diría que las publicaciones de estos resultados están a un año de distancia. Por otro lado, la discusión es «más animada» sin los hechos. (Servidor de listas de la División 50 de APA, abril 16, 1997)

Las reacciones de los investigadores del NIAAA y de otros «iniciados» a las críticas externas son predecibles en términos de cómo se comportan las burocracias. Pero, sin embargo, es sorprendente ver que los investigadores afirman que otros no pueden interpretar sus datos, ¡incluso cuando los administradores de NIAAA y los investigadores de MATCH hacen exactamente eso públicamente! Según Longabaugh, por ejemplo, los investigadores que no coinciden no deben responder a las entrevistas y comentarios publicados por Gordis, Babor y Mattson hasta al menos otro año, a pesar del artículo de investigación de 22 páginas de revistas altamente detallado que el Equipo ha publicado.

La situación de PARTIDA recuerda a los Rollos del Mar Muerto, a los que «accede»… estrechamente controlado por un pequeño círculo de eruditos, who … construyeron sus carreras traduciendo y analizando las obras religiosas de 2.000 años de antigüedad» («Resurrection of the Dead Sea Scrolls,» 1991). Aquí, una agencia gubernamental y sus representantes están tratando de suprimir el análisis y la interpretación gratuitos de la investigación financiada por el gobierno federal. Otro caso de supresión de la libre investigación e intercambio de alcohol se reveló recientemente en relación con la negativa de los NIH en 1972 de permitir que el antropólogo de Harvard Carl Selzer publicara datos que revelaban que los bebedores moderados tenían menos enfermedades cardíacas que los abstemios (Altman, 1997; Selzer, 1997). Esto no puede ser tolerado ni por la ciencia ni por una sociedad libre.

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