¿Es el Principio del Fin de la Prueba de Infusión de Solución Salina Reclinada?

Ver artículo relacionado, pp 989-994

En el aldosteronismo primario (AP), la sobreproducción autónoma de la hormona mineralocorticoide retenedora de sal, aldosterona, por la corteza suprarrenal conduce a la supresión de su principal regulador normal, renina/angiotensina II.1 La sobreproducción de aldosterona resulta en retención de sal y agua, causando hipertensión y emaciación urinaria de K+, que eventualmente puede conducir a hipopotasemia.1 Aunque una vez se pensó que representaba <1% de la hipertensión, la evidencia acumulada durante las últimas 2 a 3 décadas sugiere que la prevalencia es mucho mayor (5% a 10%) y que la mayoría de los pacientes son normocalémicos.2-4

El diagnóstico precoz de AP es importante porque el control óptimo de la hipertensión a menudo se logra solo con antagonistas de los receptores de aldosterona (espironolactona y eplerenona) o bloqueadores de los canales epiteliales Na+ (amilorida). El muestreo venoso suprarrenal selecciona a aquellos con adenoma que produce aldosterona de aquellos con hiperplasia5 suprarrenal bilateral con posibilidad de curación quirúrgica. Además, el exceso de aldosterona tiene efectos adversos además de los de la hipertensión sola: remodelación cardíaca y vascular y fibrosis, ataque cardíaco, arritmias, accidente cerebrovascular y daño renal,6 por lo que es imperativo no faltar a la AP.

La guía de la Sociedad Endocrina de los Estados Unidos sobre detección, diagnóstico y tratamiento de la AP ha recomendado que, en lugar de proceder directamente a la clasificación de subtipos, los pacientes que obtengan resultados positivos para la AP al demostrar niveles elevados de cociente de aldosterona/renina en plasma se sometan a pruebas adicionales para confirmar o excluir definitivamente el diagnóstico.7 Este enfoque reconoce la posibilidad de que los valores elevados de la relación aldosterona/renina puedan representar falsos positivos y permite identificar a los individuos que, al dar un resultado negativo (excluyendo la AP), pueden evitar tener que someterse a un muestreo venoso suprarrenal, que es costoso, técnicamente difícil e invasivo. La directriz, sin embargo , hasta ahora ha considerado que la evidencia disponible es insuficiente para recomendar cualquiera de los 4 procedimientos de prueba de uso común (carga oral de sodio , prueba de supresión de infusión salina, prueba de supresión de fludrocortisona y prueba de captopril) sobre los demás.

Aunque la FST ha sido considerada por algunos como la prueba de confirmación más confiable, 8 pocos centros han adoptado su uso de forma rutinaria, principalmente debido a la complejidad y el costo del protocolo involucrado. Por ejemplo, hemos encontrado necesario admitir a los pacientes en el hospital durante los 5 días de FST para permitir y garantizar el control de la postura, la dieta, la presión arterial y los niveles plasmáticos de potasio.8 El potasio se mantiene dentro del rango normal mediante dosis apropiadas de suplementos de KCl de liberación lenta ajustados diariamente en función de los niveles plasmáticos medidos de 3 a 4 veces al día. El SIT ha estado en uso desde la década de 1970 y todavía es favorecido por muchos porque es mucho más fácil de realizar que el FST y se puede llevar a cabo de forma ambulatoria.

El número actual de Hipertensión contiene un importante artículo de Cornu et al9, que reporta una alta tasa de falsos negativos (12 de 102 pacientes omitidos usando un nivel de aldosterona plasmática de corte de 139 pmol / L) para AP unilateral asociada con SIT. Al centrarse en la AP unilateral, dejaron la pregunta de si estos pacientes realmente tenían AP en pocas dudas. Esto contrasta con muchos otros estudios que han intentado evaluar la validez de las pruebas confirmatorias (como el SIT) comparando una prueba con otra y no con un «estándar de oro». Aunque la demostración de la lateralización de la producción de aldosterona en el muestreo venoso suprarrenal no es un estándar de oro perfecto para la AP (en parte debido a la diversidad de enfoques y criterios diagnósticos para la lateralización), es razonablemente convincente, especialmente dado el enfoque clínico cuidadoso adoptado por los investigadores y los criterios de lateralización razonablemente estrictos que aplicaron. Además, como la AP unilateral (en contraposición a la bilateral) es potencialmente curable mediante adrenalectomía unilateral, es especialmente importante no pasar por alto este subtipo, y por lo tanto particularmente preocupante que tantos pacientes con AP potencialmente curable hubieran sido excluidos de exámenes adicionales (incluido el muestreo venoso suprarrenal) si los investigadores hubieran confiado únicamente en SIT para la confirmación definitiva o exclusión del diagnóstico de AP (como de hecho lo hacen muchos otros grupos). En cambio, diagnosticaron a los pacientes con AP sobre la base de 2 relaciones aldosterona/renina altas y una aldosterona plasmática alta, incluso si la SIT era negativa, y esto les brindó la oportunidad de observar y evaluar las tasas de falsa negatividad asociadas con la SIT.

Es importante destacar que el SIT se realizó en posición recostada, y es muy probable que esto haya contribuido a su falta de sensibilidad. Para los pacientes con formas de PA que responden a la angiotensina (unilaterales o bilaterales), los niveles de aldosterona reclinada son más bajos que en posición vertical, y tienden a ser más bajos que en aquellos con formas que no responden a la angiotensina, y por lo tanto no tienen que caer tan lejos para alcanzar el punto de corte para la supresión normal.10 En un estudio piloto llevado a cabo recientemente, solo 8 de los 24 pacientes con AP mostraron positivo en posición tumbada, utilizando la FST como estándar de oro.Casi todos los pacientes olvidados presentaron respuesta a angiotensina (definida como un aumento de aldosterona de al menos un 50% por encima de la basal en respuesta a la postura erguida). No se encontró al único paciente del estudio con PA unilateral con respuesta a la angiotensina. Por el contrario, cuando se sometió a estos pacientes a SENTARSE en posición sentada, la posición sentada fue positiva en 23 de los 24 pacientes (incluido el paciente con PA unilateral con respuesta a angiotensina). Por lo tanto, es importante que los hallazgos de Cornu et al9 no se generalicen a todas las formas de pruebas de supresión (incluidas las sentadas sentadas o las FST, que utilizan niveles de aldosterona verticales en lugar de supinos), sino que se limiten a las sentadas reclinadas. Debido a que sentarse recostado es probablemente el enfoque más común utilizado en centros de todo el mundo, la importancia de sus hallazgos sigue siendo alta.

Como reconocieron los autores, las limitaciones del estudio incluyeron su diseño retrospectivo. Otra debilidad fue el uso de muestras reclinadas (en lugar de verticales) para detectar AP, lo que puede haber llevado a un sesgo de selección para pacientes con formas de AP que no responden a la angiotensina (que, como se indicó anteriormente, tienden a tener niveles más altos de aldosterona reclinada que aquellos con formas que responden a la angiotensina).11 Sin embargo, en todo caso, esto puede haber llevado a una mejora (en lugar de una disminución) en el rendimiento de la SENTADA reclinada, ya que hemos encontrado que es mucho mejor para detectar formas de PA que no responden a la angiotensina frente a las que responden.11 Debido a que los pacientes del estudio de Cornu et al parecen no haber sido sometidos a la medición de aldosterona plasmática tanto recostada como erguida, los autores no pudieron examinar la relación entre los resultados de la prueba de postura y los de la SIT.

Aunque la sentada promete ser una alternativa más confiable a la sentada reclinada tradicional, requiere validación con un mayor número de pacientes, y se está llevando a cabo un estudio en curso (dirigido a alrededor de 130 pacientes, que comprende aproximadamente 100 con y 30 sin AP) en nuestro centro para abordar este problema con resultados que se espera estén disponibles en los próximos 12 meses aproximadamente. Mientras tanto, para las instituciones que dependen de la sentada recostada para las pruebas confirmatorias, parecería apropiado tener precaución antes de descartar la AP (unilateral o bilateral) sobre la base de un estudio negativo, especialmente si se sabe que el paciente demuestra una respuesta de aldosterona plasmática a la postura erguida.

Fuentes de financiación

El trabajo original descrito en este artículo fue apoyado por el Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica de Australia.

Revelaciones

Ninguno.

Notas al pie de página

Las opiniones expresadas en este editorial no son necesariamente las de los editores o de la American Heart Association.

Correspondencia con Michael Stowasser, Centro de Investigación de Hipertensión Endocrina, Facultad de Medicina de la Universidad de Queensland, Hospital Princess Alexandra, Ipswich Rd, Woolloongabba, Brisbane, Queensland 4102, Australia. Correo electrónico

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