Aumentare l’accesso e l’adesione alla cascata PMTCT: c’è un ruolo per gli interventi di rafforzamento economico?

Abstract

Gli interventi volti alla prevenzione della trasmissione madre-figlio (PMTCT) dell’HIV sono estremamente efficaci ma rimangono sottoutilizzati in molti paesi. Le barriere economiche comuni al PMTCT sperimentate dalle donne in gravidanza con HIV sono ben documentate. Affrontare queste barriere economiche ha il potenziale per migliorare l’utilizzo del PMTCT e ridurre ulteriormente la trasmissione dell’HIV da madre a figlio. La presente revisione esamina le prove degli effetti che gli interventi di rafforzamento economico hanno sull’uso e sull’aderenza al PMTCT e ad altri servizi sanitari pertinenti al PMTCT cascade. Mentre pochissimi studi sugli interventi di ES sono stati condotti in ambienti PMTCT, i risultati di un recente studio randomizzato dimostrano che i trasferimenti di denaro condizionali offerti alle donne nel programma PMTCT possono migliorare significativamente la ritenzione nelle cure e l’aderenza al trattamento. Questa revisione considera anche le prove sugli interventi di ES condotti all’interno di altri contesti sanitari rilevanti per la cascata di PMTCT. Mentre le prove provenienti da altre impostazioni sono promettenti, potrebbe non essere pienamente applicabile al PMTCT e sono necessarie ulteriori ricerche di qualità sugli interventi di ES tra la popolazione di donne incinte con HIV. Rispondere ad alcune delle domande di ricerca formulate da questa recensione può fornire ulteriori prove per gli implementatori del programma e guidare le decisioni su come aumentare l’uso e l’adesione delle donne ai servizi PMTCT.

1. Introduzione e background

Prevenzione della trasmissione madre-figlio (PMTCT) i servizi offrono interventi per prevenire la trasmissione dell’HIV da una madre sieropositiva al suo bambino, che può verificarsi durante la gravidanza, il travaglio e il parto o l’allattamento al seno. Senza interventi di PMTCT, ben il 45% dei bambini nati da donne sieropositive si infetterà con l’HIV durante la gestazione e il parto e attraverso l’allattamento al seno. Con interventi specifici, il rischio di trasmissione madre-figlio (MTCT) può essere ridotto a meno del 2% nelle popolazioni non allattate al seno e al 5% o meno nelle popolazioni che allattano al seno .

La possibilità di avere un bambino nato libero da HIV costituisce un forte motivatore per frequentare i servizi PMTCT. Tuttavia, le persistenti barriere impediscono l’adesione agli interventi di PMTCT . Una revisione sistematica che ha valutato l’adozione di programmi integrati di PMTCT nei paesi a basso e medio reddito ha confermato che anche quando l’adozione di consulenza e test HIV tra le donne in gravidanza che frequentano l’assistenza prenatale (ANC) è elevata, la ritenzione nei programmi di PMTCT rimane bassa e i servizi di PMTCT subiscono una perdita di follow – up ad ogni fase della consegna del programma, riducendo così l’efficacia del programma. Questi passaggi nel processo PMTCT sono anche indicati come cascata PMTCT: dal primo contatto, attraverso la consulenza, il test HIV, la raccolta dei risultati, la ricezione della terapia antiretrovirale (ART) o la profilassi, le pratiche di consegna sicure, le raccomandazioni per l’alimentazione infantile e il follow-up postnatale.

Diverse revisioni della letteratura hanno valutato vari ostacoli comuni al PMTCT e identificato ostacoli economici, tra cui il tempo e il costo dei frequenti viaggi verso la struttura sanitaria , la distanza dalle strutture e la mancanza di trasporto . Una revisione sistematica della letteratura che ha esaminato l’accesso all’ARTE ha scoperto che i costi di trasporto e la lunga distanza erano gli unici predittori economici dell’attrito dell’ARTE.

Numerosi studi hanno identificato l’insicurezza alimentare come un fattore che influenza l’accesso ai servizi e l’aderenza al trattamento . Ad oggi, la maggior parte delle ricerche ha esaminato le associazioni tra insicurezza alimentare e adesione all’ARTE tra la popolazione generale di adulti con infezione da HIV. Poco si sa su come l’insicurezza alimentare influisce sull’aderenza delle donne in gravidanza sieropositive al regime farmacologico PMTCT. Tuttavia, è ragionevole aspettarsi che ne risentiranno in modo simile, specialmente le donne in gravidanza che stanno assumendo una terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART) per tutta la durata della gravidanza e dell’allattamento al seno per prevenire l’MTCT, come raccomandato dalle ultime linee guida dell’OMS . Ci sono anche alcune prove che l’insicurezza alimentare può minare la capacità delle donne di allattare esclusivamente e, di conseguenza, iniziano ad aggiungere alimenti supplementari al latte materno troppo presto—una pratica che ha dimostrato di aumentare il rischio di trasmissione dell’HIV al bambino.

Con gli ostacoli economici ai servizi PMTCT ben documentati, consideriamo se l’accesso e l’adesione alla cascata PMTCT possono essere migliorati attraverso interventi di rafforzamento economico (ES). La nostra recensione esamina le prove disponibili ma molto limitate sugli interventi ES applicati all’interno delle impostazioni PMTCT. Prende anche in considerazione le prove sugli interventi di ES che sono stati applicati all’interno dei servizi sanitari che sono rilevanti per la cascata di PMTCT, come i servizi ANC, i servizi di ARTE o i servizi di consulenza e test dell’HIV. Mentre tutti questi servizi sono disponibili come servizi autonomi, sono anche elementi integranti dei programmi PMTCT e quindi i risultati degli interventi ES offerti all’interno di questi servizi possono essere parzialmente applicabili a PMTCT.

Identificare gli interventi di ES che influenzano positivamente tutti o uno qualsiasi dei passaggi della cascata PMTCT può rafforzare i programmi PMTCT, contribuendo a migliori risultati sanitari e un’ulteriore riduzione della trasmissione dell’HIV da madre a figlio. Inoltre, l’identificazione di lacune nell’evidenza può informare la ricerca e la programmazione future nell’area degli interventi ES per PMTCT.

2. Metodi

La nostra metodologia consisteva nella ricerca nei database elettronici PubMed, Popline, Econlit, Embase, Global Health, Web of Science e Google Scholar per qualsiasi articolo sugli interventi di rafforzamento economico all’interno di PMTCT e altri servizi sanitari pertinenti pubblicati fino a febbraio 2016. I termini di ricerca per gli interventi ES includevano combinazioni di “prevenzione della trasmissione madre-figlio” o “PMTCT” o ” ART ” o ” VCT ” o “HTC” o ” HIV ” con i seguenti interventi chiave ES: “trasferimenti in contanti”, “assistenza alimentare”, “sicurezza alimentare”, “cibo per lavoro”, “denaro per lavoro”, “microfinanza”, “microcredito”, “prestiti”, “risparmio”, “sviluppo delle competenze”, “programmi di sostentamento”, “capacità di sostentamento”, “buoni di trasporto”, “indennità di trasporto” e ” protezione sociale.”Le sezioni di riferimento dei documenti e dei rapporti pertinenti trovati attraverso la ricerca iniziale sono state ulteriormente esaminate per ulteriori riferimenti.

Poiché prevedevamo che le prove sarebbero state limitate e, in quanto tali, non sarebbe stato possibile valutarle in modo sistematico, abbiamo applicato criteri di inclusione molto ampi e considerato qualsiasi studio (indipendentemente dal progetto) nonché valutazioni/rapporti del programma che descrivevano interventi di ES volti ad affrontare le barriere economiche al PMTCT e presentato i risultati di questi interventi. Abbiamo anche incluso pubblicazioni che descrivono interventi ES applicati a ANC, ARTE, e test HIV e servizi di consulenza. A causa della sovrapposizione logica tra questi servizi ed elementi della cascata di PMTCT, i risultati degli interventi ES nell’ambito di questi programmi possono essere applicabili alle impostazioni di PMTCT in una certa misura.

3. Risultati

La nostra ricerca iniziale ha prodotto 904 riferimenti. Dopo aver eliminato duplicati e pubblicazioni che non erano rilevanti (nonostante contenessero alcuni dei termini di ricerca chiave), abbiamo ristretto la nostra selezione a 94. Dopo una revisione completa delle pubblicazioni rimanenti, ne abbiamo eliminate altre 72 perché non rispondevano ai nostri criteri di inclusione. Le restanti 22 pubblicazioni—17 studi e 5 valutazioni del programma-sono incluse in questa rassegna e una ripartizione per intervento ES e per impostazione sanitaria è presentata nella tabella 1. Solo tre studi sono stati condotti tra le donne che frequentano i servizi PMTCT; gli altri sono stati condotti all’interno di ambienti ART o ANC o tra popolazioni sottoposte a test HIV. La sintesi dei nostri risultati si concentra sulle prove ottenute per ogni singolo intervento ES. Per ulteriori informazioni sugli studi individuali (ad es., design dello studio, dimensioni e risultati dettagliati), vedere le tabelle fornite nel materiale supplementare disponibile online all’indirizzo http://dx.doi.org/10.1155/2016/4039012.

Dall’intervento di ES
i trasferimenti di Denaro 6
Trasporto di supporto 4
sostegno Alimentare 12
Dal contesto sanitario
PMTCT 3
ARTE 14
ANC 4
il test HIV 1
Tabella 1
Pubblicazioni selezionate per la revisione (presentate da ES intervention e da health care setting).

3.1. Trasferimenti in contanti

I programmi di trasferimento in contanti continuano a crescere in tutto il mondo e il loro uso per la prevenzione dell’HIV viene sempre più considerato e valutato . I tipi più comuni di trasferimenti in contanti includono il trasferimento incondizionato (quando il pagamento è fornito senza l’obbligo di fare qualcosa di specifico per ricevere il denaro e nessuna restrizione su come il denaro potrebbe essere speso) e trasferimenti in contanti condizionali (quando il pagamento è fornito con l’obbligo di adempiere a un obbligo specifico o raggiungere un comportamento/risultato specifico). I trasferimenti in contanti possono anche venire sotto forma di pensioni sociali, sussidi per l’infanzia, lavori pubblici (quando vengono ricevuti pagamenti per il lavoro su progetti di lavori pubblici) e buoni monetari che potrebbero essere utilizzati al posto di contanti o buoni di pagamento per coprire determinati tipi di servizi .

Abbiamo identificato solo uno studio in cui i trasferimenti di denaro sono stati offerti in un contesto di impostazioni PMTCT In questo studio, 433 donne che frequentano un programma PMTCT Kinshasa sono stati randomizzati a due gruppi in cui il gruppo di intervento è stato dato piccoli ma crescenti incentivi in contanti ad ogni visita clinica PMTCT (cinque dollari USA, aumentato di un dollaro ogni visita successiva) e gruppo di controllo non era. La compensazione dipendeva dalla frequenza clinica, dall’aderenza alla profilassi antiretrovirale e dal ritorno a sei settimane dopo il parto per il test HIV infantile. L’analisi ha mostrato che la ritenzione nella cura e l’aderenza era superiore del 30% nel gruppo di intervento e la perdita al follow-up al parto e a sei settimane dopo il parto era inferiore del 47% nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo.

Vi sono anche prove di trasferimenti di denaro che migliorano l’utilizzo dei servizi sanitari rilevanti per la cascata di PMTCT. Un ampio studio randomizzato condotto in Honduras ha concluso che i pagamenti diretti alle famiglie (circa due sterline e mezzo al mese per ogni donna incinta e/o bambino di età inferiore ai 3 anni) hanno avuto un impatto significativo sull’adozione dell’ANC e sui controlli di routine per il benessere dei bambini. Entrambi questi indicatori sono aumentati di 18-20 punti percentuali nei gruppi che ricevono pagamenti . Due valutazioni del programma, in Perù e in Bangladesh, hanno rilevato lo stesso effetto positivo. In Perù, l’uso dei servizi ANC è stato migliorato tra le donne nelle famiglie ammissibili che hanno ricevuto trasferimenti mensili di denaro di circa trenta dollari al mese . Allo stesso modo, il programma “Ultra Poor” sostenuto dal DFID in Bangladesh collegava direttamente i trasferimenti di denaro ai servizi sanitari. I risultati hanno incluso un aumento della copertura sia prenatale che postnatale .

Solo uno studio ha esplorato gli effetti dei trasferimenti in contanti sull’ARTE, confrontando l’adesione all’ARTE e la perdita al follow-up tra i pazienti ugandesi che hanno ricevuto trasferimenti in contanti tra i cinque e gli otto dollari USA per il periodo di dodici mesi e quelli che non l’hanno fatto. In questo studio randomizzato, i punteggi di aderenza al trattamento dell’HIV e di mantenimento in cura erano più alti nel gruppo di intervento .

Piccoli incentivi monetari hanno dimostrato di aumentare i comportamenti di ricerca dei risultati dell’HIV in Malawi, dove ai partecipanti allo studio è stato offerto un test HIV porta a porta gratuito e buoni assegnati in modo casuale tra zero e tre dollari USA, riscattabili dopo aver ottenuto i risultati del test HIV presso il centro VCT. Gli individui che hanno ricevuto un buono di valore in denaro avevano il doppio delle probabilità di ottenere i risultati del test HIV rispetto agli individui che non ricevevano alcun incentivo .

3.2. Supporto ai trasporti

Mentre il supporto ai trasporti può essere fornito anche come trasferimenti in contanti, in questa recensione abbiamo considerato solo interventi che erano più direttamente collegati al trasporto (ad esempio, buoni, rimborsi alle visite cliniche o accompagnatori della comunità per assistere con i rinvii e assicurarsi che le indennità di trasporto siano realmente utilizzate per il trasporto). In tre studi e in un programma identificati dalla nostra ricerca, è stato offerto supporto al trasporto per l’accesso a servizi diversi da PMTCT ma rilevanti per la cascata PMTCT. Uno studio pilota in Uganda ha mostrato un aumento significativo della frequenza ANC con un voucher di trasporto e un voucher di servizio (per aiutare a coprire qualsiasi costo aggiuntivo associato ai servizi). La partecipazione all’ANC è diminuita quando i buoni per il trasporto sono stati fermati . Uno studio in Tanzania ha introdotto indennità di trasporto e” accompagnatori comunitari ” come parte del sistema di riferimento per l’ARTE e ha rilevato un graduale aumento dell’assorbimento dei referral. La maggior parte dei pazienti ha riferito che il sistema di riferimento ha facilitato il loro arrivo alla clinica HIV, ma ha espresso il desiderio che i servizi di trattamento dell’HIV siano più vicini alle loro case . In uno studio zambiano che ha esplorato le barriere all’adesione all’ARTE, il trasporto non è stato individuato come una barriera; tuttavia, i pazienti registrati e sostenuti dalle ONG hanno affermato che il supporto al trasporto ricevuto ogni volta che sono andati per le loro visite mediche ha incoraggiato l’adesione al trattamento . Il collegamento tra accesso / adesione e assistenza al trasporto è supportato anche da un programma ART ad Haiti che ha implementato un pacchetto di interventi, tra cui uno stipendio mensile di trasporto per partecipare agli appuntamenti di follow-up e per coprire i costi di trasporto per le visite di emergenza. Il programma ha riportato un drammatico aumento della consulenza e dei test sull’HIV e bassi tassi di fallimento clinico o immunologico, suggerendo una buona aderenza all’ART e al follow-up . Mentre non è possibile dire quanto del successo potrebbe essere attribuito all’assistenza ai trasporti, i risultati suggeriscono che qualsiasi pacchetto completo per affrontare le barriere economiche ai servizi HIV dovrebbe includere il supporto al trasporto per coloro che non vivono vicino ai servizi.

3.3. Supporto alimentare per migliorare l’aderenza e l’accesso al trattamento

Mentre i dati sulle associazioni tra supporto alimentare e adesione all’ART sono disponibili solo per la popolazione generale con infezione da HIV, possono ancora essere applicabili alle impostazioni di PMTCT, in particolare ai programmi PMTCT che stanno passando dalla profilassi ARV a breve termine a regimi HAART a lungo termine paragonabili a quelli dei programmi ART tradizionali. Abbiamo identificato otto studi sull’aderenza. Uno studio qualitativo in Kenya ha rilevato che i pazienti ART arruolati in un programma alimentare hanno riportato meno effetti collaterali e una maggiore aderenza ai farmaci. Tre studi prospettici non randomizzati in Zambia, Haiti e Niger hanno confrontato le coorti di intervento (quelle che hanno ricevuto razioni alimentari) con i controlli, e tutti e tre hanno trovato una migliore aderenza tra i destinatari di cibo . Uno studio quantitativo trasversale su pazienti ART 898 nella Repubblica Democratica del Congo ha rilevato che l’insicurezza alimentare era significativamente associata alla non aderenza all’ARTE .

Due studi retrospettivi in Zambia , con il secondo un follow-up sul primo studio, hanno valutato gli effetti dell’assistenza alimentare sull’aderenza ART tra i pazienti con HIV. Entrambi gli studi hanno riscontrato un impatto maggiore tra i pazienti all’inizio del trattamento. Inoltre, l’effetto è stato maggiore tra quelli con diversi indicatori di malattia più avanzata. Una delle spiegazioni che gli autori hanno offerto è che, man mano che la salute dei pazienti ART migliora, alcuni di loro iniziano a dare priorità ad altre attività (come il lavoro) rispetto al trattamento, il che potrebbe portare a appuntamenti e/o dosi perse. Hanno anche avvertito che i risultati dovrebbero essere interpretati con cautela a causa della piccola dimensione del campione. Tuttavia, anche se questo effetto è un vero effetto, potrebbe essere meno un problema per le impostazioni PMTCT; le donne incinte hanno un lasso di tempo più breve per ricevere il massimo beneficio-se possono aderire all’ARTE almeno per la durata della gravidanza e dell’allattamento al seno, la stragrande maggioranza delle infezioni infantili potrebbe essere evitata.

Il terzo studio retrospettivo in Mozambico è l’unico che contraddice i risultati di altri studi e non trova differenze nei tassi di adesione tra i destinatari dell’assistenza alimentare e il gruppo di controllo. Tuttavia, gli autori dello studio suggeriscono che i risultati contraddittori potrebbero essere spiegati da diverse limitazioni nella progettazione dello studio, come l’utilizzo di dati retrospettivi, possibilmente incompleti, e il non essere in grado di valutare la qualità dell’attuazione del programma di assistenza alimentare.

Oltre agli studi, abbiamo identificato due valutazioni di programmi che offrono supporto alimentare per le persone con HIV, tra cui quelli sull’ART. La valutazione AIDSTAR-One degli interventi di NuLife Food and Nutrition per l’Uganda ha dimostrato che il cibo prescritto nelle strutture ha migliorato la capacità dei clienti di aderire ai regimi farmacologici: il 90% degli intervistati ha affermato che avere cibo li aiuta a prendere i loro farmaci . Un’altra valutazione di AIDSTAR-One—questa volta del programma Kenya Food by Prescription-ha osservato che i fornitori all’interno di questo programma hanno riportato una migliore aderenza all’ARTE tra i destinatari di cibo .

Due studi hanno esaminato le relazioni tra sicurezza alimentare e accesso ai servizi. Uno studio qualitativo in Malawi ha rilevato che molte donne credevano che l’aiuto sotto forma di alimenti e integratori alimentari per i loro bambini fosse un importante fattore di facilitazione per l’accesso al PMTCT . Un altro studio in tre paesi—Malawi, Zimbabwe e Zambia—ha rilevato che l’aiuto alimentare collegato ai programmi PMTCT aumenterebbe la partecipazione al programma. Tuttavia, questo era basato solo su interviste e non è chiaro se si sarebbe tradotto in una partecipazione effettiva .

4. Discussione

Poiché le famiglie colpite dall’HIV/AIDS stanno lottando con sfide economiche, tra cui l’accesso e l’accessibilità economica delle cure e delle cure, i professionisti sono sempre più consapevoli della necessità di rispondere alla crisi dell’HIV/AIDS in modo più olistico. Di conseguenza, le iniziative ES sono ora considerate una strategia importante per consentire alle famiglie colpite dall’HIV/AIDS di far fronte agli effetti dell’epidemia e preservare i mezzi di sussistenza che sostengono i bisogni di base come cibo, acqua, riparo, salute e istruzione . Le persone con HIV spesso sperimentano gravi barriere economiche all’assistenza sanitaria a fronte di costi medici diretti elevati (consultazioni, farmaci, diagnostica e ospedalizzazione), nonché costi associati a trasporto, alloggio, cibo, cure sostitutive e perdita di reddito . Tuttavia, il corpo di prove sull’impatto degli interventi di ES sui risultati di salute relativi all’HIV è relativamente sottile; la maggior parte degli studi sono piccoli e qualitativi per natura . Ciò è particolarmente vero se consideriamo solo i servizi PMTCT e i risultati relativi a PMTCT. Nonostante gli ostacoli economici all’accesso e all’adesione del PMTCT siano ben documentati, le prove sugli interventi di ES per affrontare tali ostacoli sono molto limitate. Così, ai fini di questa recensione, abbiamo dovuto includere ARTE, ANC, e servizi di consulenza e test HIV, che sono disponibili come servizi stand-alone, ma sono anche parte della cascata PMTCT. Solo uno studio sugli effetti dei trasferimenti di contante condizionati sulla ritenzione e sull’aderenza del PMTCT è stato uno studio di controllo randomizzato (RCT). Gli altri due studi, che hanno esaminato il miglioramento dell’accesso al PMTCT mediante l’assistenza alimentare, erano studi qualitativi molto piccoli. L’RCT ha dimostrato che i trasferimenti di denaro condizionali possono aumentare significativamente i tassi di mantenimento in cura e aderenza ai servizi PMTCT, nonché ridurre la perdita di follow-up al momento del parto e a sei settimane dopo il parto. Sono necessari ulteriori dati di qualità su come gli interventi di ES possono influenzare l’accesso e l’aderenza ai programmi PMTCT che sono passati a regimi HAART da assumere almeno per la durata della gravidanza e dell’allattamento. Poiché regimi più complessi richiedono più visite cliniche per il monitoraggio e le ricariche, i fattori economici possono rappresentare barriere ancora maggiori all’accesso e all’aderenza. Uno studio osservazionale dalla Tanzania supporta questa preoccupazione. Questo studio ha valutato le sfide di aderenza al regime HAART utilizzato da un programma ANC/PMTCT integrato e ha scoperto che oltre il 60% delle donne non era completamente aderente e aveva saltato almeno un episodio di raccolta di farmaci. Sono necessarie ulteriori ricerche per misurare le conseguenze economiche dell’aumento della frequenza delle visite e dei regimi farmacologici più complessi.

Tutti gli altri dati sugli interventi di rafforzamento economico provengono dai programmi ART, ANC e HIV counseling and testing. Anche se i programmi ANC e ART hanno molto in comune con i programmi PMTCT, e gli interventi ES all’interno di questi programmi forniscono alcune informazioni preziose, i risultati potrebbero non essere pienamente applicabili alle impostazioni PMTCT. I facilitatori e le barriere all’accesso e all’adesione tra le popolazioni di donne incinte con HIV, donne incinte senza HIV, donne non gravide con HIV o uomini con HIV che ricevono ART possono differire. Non sapremo come gli interventi ES interagiranno con questi facilitatori e barriere e in che misura le conoscenze acquisite all’interno dei programmi ANC o ART sono generalizzabili fino a quando non le testeremo con le donne che hanno bisogno di servizi PMTCT.

È importante notare che gli unici interventi di ES che sono stati implementati all’interno di PMTCT e di altri servizi sanitari pertinenti sono stati interventi che forniscono sollievo immediato, come trasferimenti di denaro, buoni di trasporto o supporto alimentare/nutrizionale. Tuttavia, questi tre interventi ES sembrano essere i più logici per le impostazioni PMTCT. Questo perché l’impatto dell’intervento ES per PMTCT deve essere immediato: i beneficiari previsti sono già sieropositivi e in stato di gravidanza e la finestra per impedire la trasmissione a un bambino è stretta. ES interventi che forniscono sollievo immediato sono più appropriati quando l’accesso alle cure è necessario senza indugio. Il miglioramento economico e i guadagni finanziari che possono derivare da altri interventi di rafforzamento economico, come gruppi di risparmio, formazione professionale, microfinanza/microcredito o attività generatrici di reddito, richiedono tempo per concretizzarsi e non influenzeranno la capacità immediata delle donne di accedere ai servizi o di assumere correttamente i loro farmaci.

Tuttavia, questo non vuol dire che gli interventi che possono portare a un eventuale miglioramento economico a livello individuale e/o familiare non possano contribuire alla prevenzione della trasmissione madre-figlio. In questa recensione ci siamo concentrati solo sulla PMTCT servizi offerti alle donne in gravidanza con l’HIV, ma un approccio globale per la PMTCT include quattro componenti (indicato anche come poli; vedere la Figura 1): la prevenzione primaria di acquisizione dell’HIV tra le donne in età fertile (Polo 1); prevenire le gravidanze non desiderate tra le donne che vivono con l’HIV (Polo 2); la prevenzione della trasmissione dell’HIV da madre con HIV ai loro bambini (Polo 3; affrontato in questa recensione); e di fornire un adeguato trattamento, la cura e sostegno per le donne che vivono con l’HIV e i loro bambini e le famiglie (4 Poli). Quando vengono considerati tutti e quattro i poli di PMTCT, gli interventi ES con “beneficio ritardato” sono ancora appropriati e possono essere offerti a (i)migliorare i comportamenti preventivi dell’HIV tra le giovani donne non infette riducendo la loro dipendenza finanziaria e autorizzando loro a negoziare sesso sicuro, rifiutare il sesso con partner non sicuri e ridurre al minimo o eliminare le transazioni; (ii)aumentare l’accesso sicuro ed efficace di pianificazione familiare per le donne con HIV, migliorando le proprie capacità finanziarie per i servizi di accesso e di rafforzare il loro potere decisionale all’interno di rapporti, che è spesso legato ad avere reddito indipendente (Polo 2); (iii)migliorare lo stato nutrizionale, l’aderenza al trattamento, e la salute generale delle donne che vivono con l’HIV e ai loro bambini (Polo 4) aumentando la loro individuale e familiare stabilità economica e della sicurezza alimentare.ES interventi che possono portare a guadagni finanziari graduali (anche relativamente piccoli) possono anche costruire una base futura per la prevenzione di MTCT come alcune donne con HIV sono suscettibili di prendere in considerazione avere un altro figlio e quando lo fanno, saranno in una posizione migliore per accedere ai servizi PMTCT di nuovo. La futura ricerca sull’implementazione dovrebbe considerare gli interventi ES con “beneficio ritardato” tra le donne a rischio di HIV o quelle che vivono con l’HIV come mezzo per rafforzare i poli PMTCT 1, 2 e 4.

Figura 1
Quattro punte di PMTCT e possibili interventi ES.

La figura 1 fornisce esempi di interventi ES che possono essere appropriati per ogni componente / polo di PMTCT (anche se la nostra recensione si concentra solo sul polo 3).

5. Conclusione

Andando avanti, è probabile che gli interventi di ES abbiano un ruolo nel facilitare l’accesso delle donne ai servizi PMTCT e nel migliorare la loro aderenza alla cascata PMTCT; tuttavia, la base di prove rimarrà debole fino a quando questi interventi non saranno testati direttamente all’interno delle impostazioni PMTCT. La natura limitata delle prove in termini di numero di studi, studio di progettazione, e la dimensione della popolazione; il fatto che quasi tutti i dati ES interventi sono provenienti da altre impostazioni di PMTCT (anche se sono rilevanti per la PMTCT cascade); e la natura mutevole di PMTCT programmi significa che abbiamo ancora bisogno di rispondere a una serie di domande di ricerca, tra cui (ma non limitati a) i seguenti: (i) In che modo diversi interventi di ES possono influenzare l’accesso delle donne al PMTCT e l’adesione alla cascata del PMTCT, specialmente quando i programmi di PMTCT implementano regimi HAART almeno per la durata della gravidanza e dell’allattamento? (ii) Quali sono i modelli più efficaci per la consegna di trasferimenti in contanti e il trasporto/sostegno alimentare alle donne che entrano nei programmi PMTCT? (iii) Quali sono i requisiti minimi per il trasferimento di denaro o/e l’assistenza alimentare per portare ai risultati desiderati nelle impostazioni PMTCT e quali potrebbero guidare le decisioni sulla quantità, la frequenza e le condizionalità di questi tipi di interventi ES? (iv) Quali sono le esigenze di sostenibilità per interventi ES efficaci nelle impostazioni PMTCT? (v) Chi controlla il denaro quando vengono effettuati pagamenti diretti alle famiglie e in che modo influisce sulla capacità delle donne incinte di accedere ai servizi PMTCT? (vi) Quali sono i modi più efficaci per integrare gli interventi di rafforzamento del sistema sanitario per PMTCT con gli interventi ES?Rispondere a queste e ad altre domande fornirà ulteriori prove per gli esecutori del programma e guiderà le decisioni su come aumentare l’uso da parte delle donne dei servizi PMTCT e l’adesione alla cascata PMTCT. Nel frattempo, i programmi possono valutare le prove disponibili sugli interventi di ES che offrono un impatto immediato e valutare se e come possono applicare queste prove alle loro impostazioni individuali.

Divulgazione

I contenuti sono di responsabilità degli autori e non riflettono necessariamente le opinioni di USAID, del governo degli Stati Uniti o di FHI 360.

Interessi concorrenti

Gli autori dichiarano che non vi sono interessi concorrenti per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.

Ringraziamenti

Gli autori desiderano ringraziare Carol Manion per la sua assistenza nella ricerca letteraria e Jason Wolfe, Michael Ferguson e Michelle Adato per una revisione approfondita e commenti costruttivi sulle precedenti bozze del documento. Questo lavoro è stato finanziato sotto United States Agency for International Development (USAID) Accordo di cooperazione no. AIUTO-OAA-LA-13-00001 e l’iniziativa di sviluppo integrato FHI 360.

Materiali supplementari

Materiali supplementari forniscono ulteriori informazioni sugli studi inclusi in questa recensione. I dati sono organizzati in tre tabelle che compilano le prove su 1) trasferimenti in contanti, 2) supporto per il trasporto e 3) supporto alimentare. Ogni tabella fornisce informazioni sulla dimensione e la progettazione dello studio e riassume gli interventi e i risultati rilevanti. La bibliografia è inclusa sia nel manoscritto che nei materiali supplementari.

  1. Materiale supplementare

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