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PsychNews International,Vol. 2,May-June1997

NIAAAの研究がアルコール治療について実際に示していること

Stanton Peele
Morristown,NJ

Abstract

Project MATCHは、高度に訓練され、監視された三つの異なるタイプの外来患者の少スタッフは、年間を通じて大幅に飲酒を減少させました。 しかし、この研究の主な目的は、異なるプロファイルを持つアルコール依存症が異なる種類の治療によりよく反応することを示すことであり、治療型とアルコール依存症の適切なマッチングによって全体的な転帰を改善することができる。 プロジェクトマッチの結果は、著名な臨床研究者が長年にわたって推進してきたマッチング仮説を反証した(Allen&Kadden、1995;IOM、1990;Mattson、1994;Miller、1989)。

MATCHの余波で、NIAAAのEnoch Gordis監督と他のMATCH代表者は、米国で提供されているアルコール依存症治療(センターの93%以上が12ステップ治療、Roman&Blum、1997)が良好な結果を得ていることを示していると解釈した。 この結論は根拠がありません。 確かに、NIAAAによる同時コミュニティ研究(NLAES)は、実際に米国で経験した治療の結果を明らかにしました 彼らのアルコール依存症のために未処理に行った人のためよりも悪い結果につながる、驚くほど悪いことに!

NIAAAが適切にテストできなかったアイデアを支持するためにマッチ結果を解釈する意欲は(非治療対照群が存在しない場合)、非科学的であり、政治的に動機付けられているようであるために邪魔になる。 さらに、プロジェクトマッチに関するいくつかの修正主義者のコメンテーター(現在の著者を含む)は、マッチ調査官によって攻撃されている。 マッチとNIAAAは、これらの結果を制御し、彼らの利点とアルコール依存症の確立のそれにそれらをスピンするために、代替解釈を禁輸しています。

MATCHとNLAESの両方で一貫している結果は、(1)最小限の治療または治療なしで、より長い/標準的な治療と同等/優れた結果が得られることです。(2)患者の形質; (3)飲酒の減少は、アルコール依存症の個人にとって最も一般的な結果であり、アメリカのアルコール依存症のシーン(Peele、1992)にverbotenされているアイデアである。

基本プロジェクト

プロジェクトマッチの概要。 MATCHは、アルコール乱用とアルコール依存症に関する国立研究所が主催し、アルコール治療の三つの異なるタイプの影響を評価するために組織されました(対処スキル,動機付けの強化,と12ステップ)アルコール依存症の異なるタイプのための各治療のためのより良い結果を予測するかもしれない患者の特性に特別な参照を持つ. 治療は外来患者ベースであった(純粋に外来患者グループと病院治療グループへのアフターケアのため)。 被験者は3ヶ月間治療され、アウトカムは治療後一年まで三ヶ月のポイントで測定された。 二つの主要なアウトカム対策は、禁酒日と飲酒日あたりの飲み物であった(プロジェクトマッチ研究グループ、1997)。

プロジェクトスタッフとリソース。 プロジェクトマッチの費用は当初$27百万に置かれました。 しかし、NIAAAの管理者であるJohn Allenは、その費用を$35millionにしています(Jeffrey Schaler、private communication、May、1997)。 MATCHによって作成されたトレーニングマニュアルには、Enoch Gordisによる序文が含まれています。「全体として、MATCHは、その治療、管理、および分析コンポーネントに最大130人の臨床専門家を関与させました。

この研究は1,726人の被験者から始まり、そのほとんどすべて(>95%)がアルコール依存性を測定しました。 潜在的な被験者は、dsm-III-Rに従ってアルコール乱用/アルコール依存性について評価されたが、薬物依存が並行している場合は除外された(”薬物乱用治療への入院時にアルコールと薬物乱用の組み合わせが最も頻繁な問題として現れる”;SAMHSA、1997)。 当初、4,481人の被験者が同定された。 最初のスクリーニングでは、459は治療の”不便”のために参加を拒否した(Project MATCH Research Team,1997,p.11は、”物流上の考慮事項に起因するものではなく、物流上の考慮事項に起因するものであると主張した。.. モチベーション”)。 他の潜在的な被験者は、”評価バッテリーを完了するための失敗、住宅の不安定性、法的または保護観察の問題など”のために除外されました。、”しかし、数字は、各カテゴリに落ちたどのように多くのために与えられていません。

したがって、被験者は平均予後因子よりも良好なボランティアであった(例えば、居住安定性;薬物乱用もしていない)。 しかし、研究報告書は、治療を受けた患者を、研究から排除された患者または一般的にアルコール依存症患者と比較しなかった。 それにもかかわらず、チームは、”募集手順がこれらのタイプの臨床現場で一般的に見られる幅広い顧客を提供できなかったと信じる理由もない”(p.11)と主張した。

約10年前の会議”Evaluating Recovery Outcomes”(University of California,1988,p.23)で、MATCH主任研究者のRichard Longabaughは、民間治療センターでの研究について、”プログラムの患者の66パーセントは、一年間のフォローアップで継続的に冷静であった。 しかし、プログラム報告書は社会的に安定した患者の治療に限定されていた。.. . この集団は、彼らが治療していた集団の代表者でしたか?”Longabaughは、研究が除外された被験者を分析しなかったので、”私のような懐疑論者は”治療の比較評価として価値がないと結論付けなければならなかったと主張した。

治療は外来で個別に行われた。 配信には12週間のセッションが含まれていましたが、動機付けの強化は四つのセッションでした。 被験者は平均してセッションの三分の二しか完了しなかった(動機付けの強化のための3つのセッションと他の二つの治療のための8つのセッショ 療法士の証明のための処置議定書そして標準は開発されました;すべての会議はビデオ録画され、25パーセントは監督者によって監視されました。 プロジェクトマッチ療法のケアと品質管理は、米国のアルコール依存症患者のために提供される標準的な治療とは大幅に異なります Rutgers Center of Alcohol StudiesのJon Morgensternは、通常の治療環境でアルコールカウンセラーを観察し、治療の標準が非常に貧弱であると報告しています(個人的なコミュニケーション、1997年初頭、PBS生産会議)。

治療は12週間続き、三ヶ月の評価は15ヶ月まで続いた。 十の主要なクライアントの特性を測定し、報告した(例えば、概念的なレベル、動機、精神医学的重症度、性別)。 まだ報告されていない追加の二次的特性も、DSM診断カテゴリ、自己効力感、アルコール依存症および他の七つの形質および”いくつかの高次およびグローバルマッチング仮説を含む、測定された。

被験者は、すべての治療において、飲酒の強度および飲酒の頻度を実質的に減少させたが、全く飲まなかった者は比較的少なかった。 全体として、飲酒は月平均25日から6日に減少し、飲酒の機会に消費される量も減少した。 外来患者グループの約20%とアフターケアグループのわずかに三分の一(35%)以上は、年間のフォローアップを通じて棄権しました。 しかし、アフターケアの40%と外来患者の46%だけが、年間のフォローアップ中に三日間連続して大量に飲んだ。 言い換えれば、外来アルコール依存症の三分の一は、棄権した五分の一と比較してbingeingせずに飲みました。

治療と相互作用効果。 治療群間では、全体的な飲酒日または任意の月またはその他の主な効果に有意差はなかった。 十人のクライアントの特性と三つの治療タイプの間の十六の仮定された相互作用が考えられた。 アフターケア群では、これらの相互作用のいずれについても、飲酒の結果に有意な影響は見られなかった。 外来患者群では、精神科的に重度の被験者は、対処スキル治療よりも平均して4ステップで月に12以上の禁欲日を持っていた。

したがって、64の相互作用がテストされました-16(患者x治療の相互作用)×2(外来患者vアフターケア)×2アウトカム(飲酒日v#飲酒日)-そして64のうちの1つは、明示的に仮定されていない3つの治療のうち2つを含む相互作用が有意であることが証明されました。 多数の仮説がテストされると、いくつかは偶然だけで重要になります。 したがって、マッチングが結果に有意性を持たないという帰無仮説は、この研究によって支持された。 しかし、例えば、外来患者の間では、より高いモチベーションが有意に良好な飲酒の結果をもたらし、外来患者およびアフターケアグループの両方では、飲酒の社会的支援(おそらく過度の)がより悪い結果を予測した。

  1. “これまでに実施された最大の、統計的に最も強力な、心理療法の試験は、”また、はるかに最も高価で、ほとんど新しい情報を生成しませんでした。
  2. 高度に選択された顧客集団と異常に高いレベルの治療の品質管理を含む研究の限界は、これらの結果の一般化を疑わしいものにします。 “広範な評価、魅力的な治療、積極的なフォローアップを伴うプロジェクトマッチの一部であることの全体的な効果は、治療モダリティ間の自然発生する変動を最小限に抑え、部分的には良好な治療成果を説明する可能性がある”(Project MATCH Research Team、1997、p.24)。
  3. この研究の主な結果は、適度な治療接触がアルコール依存集団の間で実質的かつ永続的な飲酒減少をもたらしたことであった。 4つまたは少数の会議を含む動機上の強化は数回を含む処置としてよい結果を同様に多くの会議作り出した。
  4. 治療特性は有意ではなく、治療と患者の一致は事実上なかったが、アルコール依存症の心理的および文脈的特性は結果に対して有意であった。
  5. 治療成績は、主に飲酒の成功した減少として考えられており、これは通常、プログラムの99%が禁欲を促す米国で考えられている治療目標とは全く異な

より大きな文脈とプロジェクトマッチの余波

治療作品!–違う!

1996年の試合結果発表と1996年の試合記者会見が高く公表された。 1996年、レアリー(Leary、1996年、Peele、1996年)。 マッチプリンシパルとNIAAAディレクター Gordisは、アルコール依存症の治療の顕著な成功を強調しました。 Gordisに従って:”よいニュースは処置が働くことである。 プロジェクトマッチで評価された三つの治療はすべて、優れた全体的な結果を生み出した”(Bower、1997、p.62)。 Matchの主任研究者であるコネチカット大学のThomas Baborは、「MATCH治療のいずれかへの参加は顕著な肯定的な変化と関連している」と宣言した(Alcoholism&Drug Abuse Week、1997)。

治療の有効性は、米国の治療業界と連携して政府機関によって大きく推進されています”治療が働く! Month”がインターネット上で祝われます(www.health.org/csat/)およびその他のメディア: “SAMHSA(薬物乱用と精神保健サービス管理)/CSAT(薬物乱用治療センター)アルコール依存症と薬物乱用カウンセラーの全国協会(NAADAC)の協力を得て、これらの販促資料は、治療の真の価値と、それが本当に機能するという事実について、あなたの州、郡、市またはコミュニティ全体の人々を教育するのに役立ちます。「治療が米国で有効であれば、12ステップ療法は非常に成功しなければなりません。 NIAAAマッチコーディネーターのマーガレット-マットソンが結論づけたように: 「結果は、米国で最も広く実施されている治療法である12ステップモデルが有益であることを示している」(Mattson、1997)。

しかし、臨床研究では、すべての治療が同等に効果的であることは発見されていません。 一般的なアルコール依存症のカウンセリングと教育の講義が一番下にあったが、アルコール治療に関する制御された研究の数十年をトール、ミラーと彼の同僚は、簡単な介入、社会的スキルトレーニング、および動機付けのインタビューの有効性が最も高いと評価しました。 確実にテストされるのに十分な評価がない治療のリストの一番下に評価されたのは、Alcoholics Anonymousでした。 しかし、アメリカのアルコール治療は、主にこれらの反証された要素を含んでいます-“科学的証拠と標準的な実践における適用との間の負の相関は顕著であり、有効性の証拠が最も少ないこれらのアプローチから意図的に治療プログラムを構築した場合、ほとんど大きくなる可能性はありません”(Miller et al.、1995年、33頁)。

別のNIAAA研究プロジェクトは、MATCHとは異なり、処理されたアルコール依存症と未処理のアルコール依存症の実際の比較を提供しました。 これは、アルコール依存症として評価され、(大多数の)治療を受けたか受けなかった一般集団の被験者の全国縦断アルコール疫学調査(NLAES)である。 その結果は次のとおりでした:

=3,309)

アルコール依存性被験者に関するNLAESデータ
結果カテゴリ 治療済み(n=1,233) 未治療(n=1,233) 未治療(n=1,233) 未治療(n=1,233) 未治療(n=1,233)
< 5 発症から数年
虐待/依存 70% 53%
禁欲 11% 5%
乱用/依存なしで飲む 19% 41%
20+ 発症から数年
虐待/依存 20% 10%
55% 30%
乱用/依存なしで飲む 24% 60%
出典:ドーソン(1996)

このように、アメリカのアルコール依存症の実際の経験を決定するためにNIAAAによって設計され、実施された研究は、NIAAAとプロジェクトマッチ関係者と治療の作品によって投影された楽観的な結果とははるかに異なる画像をもたらす! 連合:すなわち、アルコール治療に入る人は、実際には未処理のアルコール依存症よりも悪い運賃。

NLAESのすべての被験者はアルコール依存症であったが、治療された被験者は未治療の被験者よりも幾分重篤な症状を有していた。 しかし、政府機関や治療に未処理のアルコール依存症を取得する民間の治療提供者の目標は、これらのNIAAAデータには正当化を見つけません。 NLAESの最も明白な結果は、(1)アルコール依存症は、治療および未処理のグループの両方で時間の経過とともに減少し、そのような”成熟”は、治療の任意の利益を矮小; (2)治療は禁欲を奨励するが、それはより多くの治療されたアルコール依存症が虐待を飲み続けるように、大部分の場合に自然に起こるアルコール依存 NLAESとMATCHの両方の結果は、アメリカのアルコール依存症治療を特徴付ける禁欲固定が深く機能不全であることを示しています。

Spinning Project MATCH

NIAAAはNLAESで直面し、恥ずかしい結果の組み合わせと一致しました:これまでに実施された最も高価な治療研究は不発弾でしたが、NIAAAの研究 うまくいかない マッチの研究者とNIAAAは、”これらの知見は、患者と治療のマッチングがアルコール依存症の治療に必要であるという概念に挑戦する”ことを認めた(GordisはLeary、1996 NIAAAのMattson(1997)は、主要な”マッチング”支持者は、”と宣言しました。… プロジェクトマッチの主な調査結果に基づいて、マッチングは治療の改善にはほとんど追加されないようです。…”

しかし、試合結果について部外者がコメントしたとき、試合研究者は殺人を叫んだ。 1996年のワシントンDCでの結果の最初の発表は、重要なマッチング関係の事実上の欠如を明らかにしたが、ゴーディスは結果がアルコール依存症の治療がうまくいったことを示したと述べた。 心理学者Jeffrey Schalerがインターネットリストで試合結果の独自の解釈を与えたとき、プロジェクトマッチ運営委員会の議長として書いているRonald KaddenはSchalerの議論に反対した(Schaler、1996)。 この準政府の通信は、SchalerがMattsonがSchalerの試合結果の要約を確認したと誤って述べたと告発した。 NIAAAは後に、彼女が実際にそうしたことを認めた。

私自身の場合、ブラウンのマッチ研究者、Richard LongabaughはAPA中毒リストサーバーに書いています(この引用はかなり理解できませんが、正確です):

私はProject MATCH P.I.であり、Project MATCHの結果に関するこのリストサーバーの対応の多くに従っています。 Stenton Peeleの結論と比較して、プロジェクトマッチの結果は結論にはほど遠いです。 調査結果の主要な一致に焦点を当てた少なくとも2つの論文(レビュー中の論文と準備中の論文)があります。 それは消化されるべきです。 その時だけ、私たちはMATCHの貢献を評価するために発見の(原文のまま)の十分な見解を持つと思います。 アルコール治療の知識ベースに、私はこれらの結果の出版物は約一年離れていると言うだろう。 一方で、議論は事実なしで”より活発”である。 (APAディビジョン50リストサーバー、エイプリル16, 1997)

外部批判に対するNIAAAや他の「インサイダー」研究者の反応は、官僚主義がどのように振る舞うかという点で予測可能です。 しかし、それにもかかわらず、NIAAA管理者やMATCH研究者が公に正確にそれを行うとしても、研究者が他の人が自分のデータを解釈できないと主張するのを見 たとえば、Longabaughによると、チームが公開した非常に詳細な22誌の研究記事にもかかわらず、GORDIS、Babor、Mattsonによるインタビューや公開されたコメントには、マッチしない調査官は少なくとも別の年まで応答すべきではありません。

試合状況は死海文書を思い起こさせ、”アクセス。.. しっかりと学者、誰の小さな円によって制御されます。.. 2,000年前の宗教的作品の翻訳と分析にキャリアを築いた”(”死海文書の復活”、1991)。 ここでは、政府機関とその代表者は、連邦政府が資金を提供した研究の自由な分析と解釈を抑制しようとしています。 アルコールを含む自由な照会そして交換の抑制の別のケースはハーバード人類学者カールSelzerが穏健派の酒飲みが棄権者よりより少ない心臓病があったことを明 これは、科学や自由な社会のいずれかによって容認することはできません。

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