The Stanton Peele Addiction Website

Czytaj dalej

PsychNews International, Vol. 2, maj-Czerwiec 1997

co faktycznie pokazują badania NIAAA na temat leczenia alkoholem

Stanton Peele
Morristown, NJ

Streszczenie

Project MATCH było niezwykle kosztownym badaniem klinicznym, w którym wolontariuszka, wybrana grupa pacjentów głównie uzależnionych od alkoholu, miała niewielką liczbę sesji ambulatoryjnych trzech różnych rodzajów terapii z wysoko wyszkoloną i monitorowaną grupą pacjentów.personel znacznie ograniczył picie alkoholu w ciągu roku. Jednak głównym celem badania było wykazanie, że alkoholicy o różnych profilach będą lepiej reagować na różne rodzaje leczenia, tak aby ogólne wyniki można poprawić poprzez odpowiednie dopasowanie alkoholików do rodzaju leczenia. Wyniki dopasowania projektu obaliły hipotezę dopasowania, którą wybitni badacze kliniczni popychali przez lata (Allen & Kadden, 1995; IOM, 1990; Mattson, 1994; Miller, 1989).

w następstwie meczu dyrektor NIAAA Enoch Gordis i inni przedstawiciele meczu zachwalali zaskakująco dobre ogólne wyniki w badaniu, które zinterpretowali, aby pokazać, że leczenie alkoholizmu w USA (które w ponad 93 procentach ośrodków jest leczeniem 12-stopniowym; Roman & Blum, 1997) daje dobre wyniki. Wniosek ten jest bezpodstawny. Rzeczywiście, równoległe badanie społeczności (nlaes) przez NIAAA ujawnił wyniki leczenia, jak rzeczywiście doświadczonych w USA. być szokująco złe, co prowadzi do wyników gorszych niż dla tych, którzy nieleczeni z powodu ich uzależnienia od alkoholu!

gotowość NIAAA do interpretowania wyników meczów w celu wsparcia pomysłów, których nie mógł właściwie przetestować (w przypadku braku grupy kontrolnej nienaukowej) jest niepokojąca zarówno dlatego, że jest nienaukowa, jak i dlatego, że wydaje się być motywowana politycznie. Co więcej, kilku rewizjonistycznych komentatorów projektu Match (w tym obecny autor) zostało zaatakowanych przez badaczy meczu. MATCH i NIAAA wprowadziły alternatywne interpretacje, aby kontrolować te wyniki i obracać je na swoją korzyść i na korzyść zakładu alkoholizmu.

wyniki, które są spójne zarówno w dopasowaniu, jak i w NLAES, są takie, że (1) minimalne lub żadne leczenie nie daje wyników równych / lepszych niż te z dłuższych / standardowych zabiegów; (2) cechy pacjenta i inicjatywa są znacznie ważniejsze niż typ leczenia lub intensywność odzysku; (3) ograniczenie spożycia alkoholu jest najczęstszym wynikiem dla osób uzależnionych od alkoholu, pomysł, który został verboten na amerykańskiej scenie alkoholizmu (Peele, 1992).

podstawowy projekt

przegląd dopasowania projektu. MATCH został zorganizowany przez National Institute on Alcoholism Abuse and Alcoholism w celu oceny wpływu trzech różnych rodzajów leczenia alkoholem (umiejętności radzenia sobie, wzmocnienie motywacji i krok 12) ze szczególnym uwzględnieniem cech pacjentów, które mogą przewidywać lepsze wyniki dla każdego leczenia dla różnych typów alkoholików. Leczenie odbywało się w warunkach ambulatoryjnych (dla grupy czysto ambulatoryjnej i grupy po leczeniu szpitalnym). Pacjenci byli leczeni przez 3 miesiące, a wyniki były mierzone w punktach trzymiesięcznych do roku po zakończeniu leczenia. Dwa główne miary wyników to dni abstynencji i napoje na dzień picia (Project MATCH Research Group, 1997).

personel i zasoby projektu . Koszt projektu pierwotnie wynosił 27 milionów dolarów. Jednak John Allen, administrator NIAAA, od tego czasu postawił koszt na 35 milionów dolarów (Jeffrey Schaler, private communication, maj, 1997). Podręczniki szkoleniowe stworzone przez MATCH zawierają przedmowę Enocha Gordisa, która głosi: „naukowcy uczestniczący w projekcie MATCH należą do najbardziej zaawansowanych i doświadczonych naukowców zajmujących się leczeniem w tej dziedzinie.”Ogólnie rzecz biorąc, MATCH angażował do 130 specjalistów klinicznych w komponenty do leczenia, podawania i analizy.

tematów . Badanie rozpoczęło 1726 osób, z których prawie wszyscy (>95%) mierzyli uzależnienie od alkoholu. Potencjalni pacjenci byli oceniani pod kątem nadużywania alkoholu/uzależnienia od alkoholu zgodnie z DSM-III-R, ale zostali wykluczeni, jeśli mieli równoczesne uzależnienia od narkotyków (mimo że „połączone nadużywanie alkoholu i narkotyków pojawia się jako najczęstszy problem przy przyjęciu do leczenia uzależnień”; SAMHSA, 1997). Początkowo zidentyfikowano 4481 osób. Na wstępnym badaniu przesiewowym 459 odmówiło udziału z powodu ” niedogodności „leczenia (które zespół badawczy projektu MATCH, 1997, str. 11, stwierdził, że” można je przypisać raczej względom logistycznym niż. .. motywacja”). Inne potencjalne tematy zostały wykluczone z powodu ” niezrealizowania oceny, niestabilności mieszkaniowej, problemów prawnych lub kuratorskich itp., „ale nie podano liczby, ile przypadło do każdej kategorii.

tak więc badani byli ochotnikami z lepszymi niż przeciętni prognostykami (np. stabilizacją mieszkalną; nie nadużywającymi również leków). Ale raport z badania nie porównywał pacjentów leczonych z tymi, którzy zostali wyeliminowani z badania lub ogólnie z alkoholikami. Zespół stwierdził jednak, że” nie ma też powodów, aby sądzić, że procedury rekrutacyjne nie zapewniły szerokiego grona klientów typowo spotykanych w tego typu warunkach klinicznych” (s. 11).

około 10 lat temu na konferencji ” Evaluating Recovery Outcomes „(University of California, 1988, str. 23), główny badacz meczu Richard Longabaugh skomentował badanie w prywatnym ośrodku leczenia, które wykazało, że ” 66 procent pacjentów objętych programem było stale trzeźwych podczas rocznej obserwacji. Jednak raport z programu ograniczał się do leczenia pacjentów stabilnych społecznie… . Czy ta populacja była reprezentatywna dla populacji, którą leczyli?”Longabaugh twierdził, że ponieważ badania nie analizowały wykluczonych osób,” sceptycy tacy jak ja ” musieli stwierdzić, że jest to bezwartościowe jako porównawcza ocena leczenia.

Leczenie prowadzono indywidualnie w warunkach ambulatoryjnych. Dostawa obejmowała 12 sesji tygodniowych, z wyjątkiem motywacyjnych, które były cztery sesje. Testerzy ukończyli średnio tylko dwie trzecie swoich sesji (co wydaje się 3 sesje dla wzmocnienia motywacji i 8 sesji dla pozostałych dwóch terapii). Opracowano protokoły leczenia i standardy certyfikacji terapeutów; wszystkie sesje były nagrywane wideo, a 25 procent było monitorowanych przez przełożonych. Opieka i kontrola jakości Project MATCH therapy znacznie różni się od standardowego leczenia pacjentów z alkoholizmem w USA. Jon Morgenstern, z Rutgers Center of Alcohol Studies, zaobserwował doradców alkoholowych w regularnych Ustawieniach leczenia i raporty ich standard terapii jest bardzo słaba (personal communication, na początku 1997, na spotkaniu produkcyjnym PBS).

Leczenie trwało 12 tygodni, a trzymiesięczna ocena trwała do 15 miesięcy. Mierzono i raportowano dziesięć podstawowych cech Klienta (np. poziom pojęciowy, motywacja, nasilenie psychiczne, płeć). Mierzono również dodatkowe cechy wtórne, które nie zostały jeszcze zgłoszone, w tym kategorie diagnostyczne DSM, skuteczność własna, uzależnienie od alkoholu i siedem innych cech oraz „kilka hipotez wyższego rzędu i globalnych dopasowań.”

Pacjenci znacznie zmniejszyli intensywność picia i częstotliwość picia we wszystkich zabiegach, ale stosunkowo niewielu nie piło w ogóle. Ogólnie rzecz biorąc, picie alkoholu spadło ze średnio 25 dni do 6 dni w miesiącu, a ilość spożywana przy okazji picia również została zmniejszona. Około 20 procent grupy ambulatoryjnej i nieco ponad jedna trzecia (35%) grupy po opiece wstrzymał się przez cały rok obserwacji. Jednak tylko 40% pacjentów po leczeniu i 46% pacjentów ambulatoryjnych piło dużo przez trzy dni z rzędu w ciągu roku obserwacji. Innymi słowy, jedna trzecia alkoholików w warunkach ambulatoryjnych piła bez bingeing w porównaniu z piątą, która wstrzymała się od głosu.

efekty leczenia i interakcji. Nie stwierdzono istotnych różnic w dniach spożywania alkoholu ogółem lub w każdym miesiącu, ani w innych głównych działaniach w grupach leczonych. Opracowano szesnaście hipotezowych interakcji między dziesięcioma cechami klienta i trzema typami leczenia. W grupie pacjentów po leczeniu nie stwierdzono istotnego wpływu na wyniki picia alkoholu w przypadku któregokolwiek z tych interakcji. W grupie leczonej ambulatoryjnie mniej dotknięci psychiatrycznie pacjenci mieli średnio 4 dni abstynencji w miesiącu w 12-stopniowym leczeniu niż w leczeniu umiejętności radzenia sobie.

tak więc przetestowano 64 interakcje – 16 (interakcje pacjenta x leczenie) x 2 (ambulatoryjna opieka V) X 2 wyniki (dni picia v # napoje w dniach picia) – i jeden z 64 okazał się znaczący, interakcja obejmująca dwa z trzech zabiegów, które nie zostały wyraźnie postawione hipotezami. Gdy duża liczba hipotez są testowane, niektóre będą znaczące przez przypadek sam. Tak więc hipoteza zerowa, że dopasowanie nie ma znaczenia dla wyników, została poparta przez to badanie. Odnotowano jednak znaczące efekty charakterystyczne dla klienta – na przykład wśród pacjentów ambulatoryjnych wyższa motywacja doprowadziła do znacznie lepszych wyników picia, podczas gdy zarówno w grupach ambulatoryjnych, jak i pooperacyjnych większe wsparcie społeczne dla picia (prawdopodobnie nadmierne) przewidywało gorsze wyniki.

  1. „największa, statystycznie najpotężniejsza, próba psychoterapii, jaką kiedykolwiek przeprowadzono”, a także zdecydowanie najdroższa, przyniosła niewiele nowych informacji.
  2. ograniczenia badawcze-w tym wyselekcjonowana populacja klientów i niezwykle wysoki poziom kontroli jakości leczenia-sprawiają, że uogólnienie tych wyników jest wątpliwe. „Ogólny efekt bycia częścią dopasowania projektu, z obszerną oceną, atrakcyjnymi metodami leczenia i agresywną obserwacją, może zminimalizować naturalnie występującą zmienność między trybami leczenia i może częściowo odpowiadać za korzystne wyniki leczenia” (zespół badawczy projektu dopasowania, 1997, str. 24).
  3. głównym wynikiem tego badania było to, że skromny kontakt terapeutyczny spowodował znaczne i trwałe zmniejszenie spożycia alkoholu wśród populacji uzależnionej od alkoholu. Wzmocnienie motywacyjne obejmujące 4 lub mniej sesji przyniosły wyniki tak dobre, jak zabiegi obejmujące kilka razy więcej sesji.
  4. chociaż brak cech leczenia był znaczący i praktycznie brak dopasowania leczenia do pacjenta, psychologiczne i kontekstowe cechy alkoholików były istotne dla wyników.
  5. wyniki leczenia zostały pomyślane przede wszystkim jako skuteczna redukcja picia alkoholu, co jest całkowicie sprzeczne z celami leczenia, jak zwykle pomyślane w USA, gdzie 99 procent programów nawołuje do abstynencji (Roman & Blum, 1997).

większy kontekst i następstwa projektu dopasowują się

leczenie działa!– Nie!

prezentacja wyników meczów w czerwcu 1996 r.i konferencja prasowa w grudniu 1996 r. były bardzo nagłośnione (por. Leary, 1996; Peele, 1996). Dyrektorzy meczu i dyrektor NIAAA Gordis podkreślali niezwykły sukces leczenia alkoholizmu. Według Gordis: „dobrą wiadomością jest to, że leczenie działa. Wszystkie trzy zabiegi ocenione W Project MATCH przyniosły doskonałe wyniki ogólne ” (Bower, 1997, str. 62). Główny badacz meczu, Thomas Babor z University of Connecticut, oświadczył, że” udział w którymkolwiek z zabiegów meczu będzie związany z wyraźną pozytywną zmianą ” (alkoholizm & tydzień nadużywania narkotyków, 1997).

skuteczność leczenia jest mocno promowana przez agencje rządowe w połączeniu z przemysłem leczenia w USA ” Treatment Works! Miesiąc ” obchodzony jest w Internecie (www.health.org/csat/) i inne media: „Zaprojektowane przez SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) / CSAT (Center for Substance Abuse Treatment) we współpracy z National Association of Alcoholism and Drug Abuse Counselors (NAADAC), te materiały promocyjne pomogą edukować ludzi w całym stanie, hrabstwie, mieście lub Społeczności na temat prawdziwej wartości leczenia i faktu, że naprawdę działa.”Jeśli leczenie działa w USA, terapia 12-stopniowa musi być bardzo skuteczna. Jak podsumowała koordynator meczu NIAAA Margaret Mattson: „Wyniki wskazują, że model Dwunastostopniowy, który jest najczęściej praktykowanym leczeniem w USA, jest korzystny” (Mattson, 1997).

ale badania kliniczne nie wykazały, że wszystkie zabiegi są równie skuteczne. Po dziesięcioleciach kontrolowanych badań nad leczeniem alkoholem Miller i jego współpracownicy ocenili krótkie interwencje, szkolenie umiejętności społecznych i wywiady motywacyjne na najwyższym poziomie, podczas gdy ogólne poradnictwo alkoholizmu i wykłady edukacyjne były na dole. Oceniany na dole listy zabiegów bez wystarczających ocen, aby można było wiarygodnie przetestować był anonimowy alkoholik. Jednak leczenie alkoholem w Ameryce obejmuje przede wszystkim te obalone elementy – ” negatywna korelacja między dowodami naukowymi a zastosowaniem w standardowej praktyce pozostaje uderzająca i nie może być większa, jeśli ktoś celowo skonstruował programy leczenia z tych podejść z najmniejszymi dowodami skuteczności „(Miller et al., 1995, s. 33).

inny projekt badawczy NIAAA dostarczył rzeczywistego porównania między leczonymi i nieleczonymi alkoholikami, w przeciwieństwie do matcha. Jest to National Longitudinal Alcohol epidemiological Survey (Nlaes) z udziałem osób w populacji ogólnej, które zostały ocenione jako zależne od alkoholu i które otrzymały lub nie otrzymały (zdecydowana większość) leczenia. Jej wyniki To:

dane NLAES dotyczące osób uzależnionych od alkoholu
kategorie wyników leczeni (n=1233) nieleczeni (n=3,309)
< 5 lat od wystąpienia uzależnienia
nadużycie / uzależnienie 70% 53%
abstynent 11% 5%
picie bez nadużywania / uzależnienia 19% 41%
20+ lat od wystąpienia uzależnienia
nadużycie / uzależnienie 20% 10%
abstynent 55% 30%
picie bez nadużywania / uzależnienia 24% 60%
źródło: Dawson (1996)

Tak więc, badanie zaprojektowane i przeprowadzone przez NIAAA w celu określenia rzeczywistych doświadczeń amerykańskich alkoholików daje obraz znacznie różni się od optymistycznych wyników przewidywanych przez urzędników NIAAA i projektu mecz i leczenie działa! koalicja: czyli osoby rozpoczynające leczenie alkoholem radzą sobie gorzej niż nieleczeni alkoholicy.

chociaż wszyscy pacjenci z NLAE byli uzależnieni od alkoholu, leczeni pacjenci mieli nieco cięższe objawy niż pacjenci nieleczeni. Ale celem agencji rządowych i prywatnych dostawców leczenia coraz nieleczonych alkoholików do leczenia nie znajduje uzasadnienia w tych danych NIAAA. Najbardziej oczywistymi wynikami NLAES są (1) uzależnienie od alkoholu zmniejsza się z czasem zarówno w grupach leczonych, jak i nieleczonych, a takie „dojrzewanie” skarży wszelkie korzyści z leczenia; (2) podczas gdy leczenie zachęca do abstynencji, hamuje umiarkowanie uzależnienia od alkoholu, które występuje naturalnie w większości przypadków, tak że więcej leczonych alkoholików nadal pije nadużywając alkoholu. Wyniki zarówno NLAES, jak i MATCH wskazują, że utrwalenie abstynencji, które charakteryzuje Amerykańskie leczenie alkoholizmu, jest głęboko dysfunkcyjne.

projekt przędzenia pasuje

NIAAA zmierzyła się w NLAES i dopasowała kombinację żenujących wyników: najdroższym badaniem terapeutycznym, jakie kiedykolwiek przeprowadzono, był niewypał, podczas gdy badania NIAAA pokazują, że leczenie alkoholem w USA nie działa dobrze. Badacze MATCH i NIAAA przyznali, że” te odkrycia podważają pogląd, że dopasowanie pacjenta do leczenia jest konieczne w leczeniu alkoholizmu ” (Gordis cytowany w Leary, 1996). The NIAAA ’ s Mattson (1997), a major „matching” backer, declared, „…. opierając się na głównych ustaleniach dopasowania projektu, dopasowanie wydaje się niewiele dodawać do poprawy leczenia….”

ale kiedy outsiderzy komentowali wyniki meczów, badacze meczu krzyczeli morderstwo. Pierwsze ogłoszenie wyników w Waszyngtonie w czerwcu 1996 roku wyraźnie wskazywało na wirtualny brak znaczących pasujących relacji, natomiast Gordis powiedział, że wyniki pokazały, że leczenie alkoholizmu działa dobrze. Kiedy psycholog Jeffrey Schaler podał własną interpretację wyników meczów na listach internetowych, Ronald Kadden, piszący jako przewodniczący Project MATCH Steering Committee, sprzeciwił się dyskusji Schalera (Schaler, 1996). Ten quasi-rządowy komunikat oskarżył Schalera o fałszywe stwierdzenie, że Mattson potwierdził podsumowanie wyników meczu Schalera. NIAAA później przyznała, że rzeczywiście to zrobiła.

w moim przypadku badacz meczu, Richard Longabaugh z Brown, napisał na serwerze apa addiction list (ten cytat, który jest dość niezrozumiały, jest dokładny):

jestem Project MATCH P. I., który śledził wiele korespondencji na tym serwerze listy dotyczących wyników meczów projektowych. Wbrew wnioskowi Stentona Peele ’ a, wyniki projektu są dalekie od rozstrzygnięcia. Istnieją jeszcze co najmniej dwa artykuły (jeden w trakcie przeglądu i jeden w przygotowaniu) koncentrujące się na pierwotnym dopasowaniu wyników. To powinno być strawione. Dopiero wtedy myślę, że będziemy mieli wystarczający obraz znaleziska (sic), aby ocenić wkład matcha. Do bazy wiedzy na temat leczenia alkoholem, powiedziałbym, że publikacje tych wyników są za rok. Z drugiej strony dyskusja jest „żywsza” bez faktów. (Apa Division 50 list server, Kwiecień 16, 1997)

reakcje NIAAA i innych” wewnętrznych ” badaczy na zewnętrzne krytyki są przewidywalne pod względem zachowania biurokracji. Niemniej jednak zaskakujące jest to, że naukowcy twierdzą, że inni nie mogą zinterpretować swoich danych, nawet gdy administratorzy NIAAA i badacze meczowi robią to publicznie! Według Longabaugh, na przykład, nie mecz śledczy nie powinni odpowiadać na wywiady i opublikowane komentarze Gordis, Babor, i Mattson przez co najmniej kolejny rok, pomimo bardzo szczegółowy, 22-stronicowy artykuł badawczy zespół opublikował.

sytuacja meczu przypomina Zwoje znad Morza Martwego, do których ” dostęp … ściśle kontrolowane przez niewielki krąg uczonych, którzy … swoje kariery budowali na tłumaczeniu i analizie ponad 2000-Letnich dzieł religijnych” („Resurrection of the Dead Sea Scrolls”, 1991). Tutaj agencja rządowa i jej przedstawiciele próbują powstrzymać bezpłatną analizę i interpretację badań finansowanych przez Federację. Inny przypadek stłumienia wolnego dochodzenia i wymiany z udziałem alkoholu został niedawno ujawniony w związku z odmową NIH w 1972, aby umożliwić antropologowi Harvardu Carlowi Selzerowi publikowanie danych ujawniających, że umiarkowani pijący mieli mniej chorób serca niż abstynenci (Altman, 1997; Selzer, 1997). To nie może być tolerowane ani przez naukę, ani przez wolne społeczeństwo.

Alkoholizm & Tydzień Nadużywania Narkotyków. (1997, 6 stycznia). P 1.

Dopasowywanie klientów do zabiegów alkoholowych. In R. K. Hester and W. R. Miller (Eds.), Handbook of alcoholism treatment approaches (2nd Ed., S. 278-291). Boston: Allyn and Bacon.

Eksperci widzą stronniczość w danych o lekach. New York Times, pp. C1, 8.

Bower, B. (1997, 25 Stycznia). Synonimy alkoholików: Ciężcy pijący wszystkie paski mogą uzyskać porównywalną pomoc z różnych terapii. Wiadomości Naukowe, 151, 62-63.

Correlates of past-year status among treated and untreated persons with former alcohol dependence: United States, 1992. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 20, 771-779.

(1990). Poszerzenie bazy leczenia problemów alkoholowych. Washington, DC: National Academy Press.

Reakcje alkoholików na terapie wydają się podobne. New York Times, S. A17.

Dopasowanie leczenia pacjenta. Alcohol Health & Research World, 18, 287-295.

Leczenie może nawet działać bez oceny stanu zdrowia: wstępne wyniki z dopasowania projektu. EPIKRISIS, 8(3), 2-3.

Dopasowanie osób do interwencji. In R. K. Hester and W. R. Miller (Eds.), Handbook of alcoholism treatment approaches (s. 261 – 271). Elmsford, NY: Pergamon.

Miller, W. R., Brown, J. M., Simpson, T. L., Handmaker, N. S., Bien, T. H., Luckie, L. F., Montgomery, H. A., Hester, R. K., and Tonigan, J. S. (1995). Co działa?: A methodological analysis of the alcohol treatment literature. In R. K. Hester and W. R. Miller (Eds.), Handbook of alcoholism treatment approaches (2nd Ed., S. 12-44). Boston: Allyn and Bacon.

Peele, S. (1992). Alkoholizm, polityka i biurokracja: konsensus przeciwko kontrolowanemu piciu w Ameryce. Addictive Behaviors, 17, 49-62.

Peele, S. (1996, Wrzesień / Październik), recovery from an all-or-nothing approach to alcohol. Psychologia dzisiaj, s. 35-43; 68-70.

(1997). Dopasowanie leczenia alkoholizmu do heterogeniczności klienta: projekt dopasuj wyniki picia po leczeniu. JSA, 58, 7-29.

wskrzeszenie zwojów znad Morza Martwego. (1991, 8 września). New York Times, 4, p. 7.

Roman, P. M., and Blum, T. C. (1997). Studium Narodowego Centrum Leczenia. Athens, GA: Institute of Behavioral Research, University of Georgia.

SAMHSA (1997, luty). National admissions to substance abuse treatment services: the treatment episode data set (TEDS) 1992-1995 (Advance Report No.12). Rockville, MD: Urząd ds. uzależnień i Zdrowia Psychicznego, Biuro Badań Stosowanych.

Schaler, J. (1996, Sierpień/Wrzesień). Sprzedaż wody nad rzeką: projekt dopasowuje tuszowanie . PsychNews International, 1(5).

Druga myśl: „konflikty interesów” i ” politologia.”Journal of Clinical Epidemiology, 50, 627-629.

(1988, luty). Ocena wyników odzyskiwania: Krajowa Konferencja. San Diego: rozszerzenie UCSD.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.